研究背景课题组以往的研究显示,严重烧伤患者早期普遍存在心肌器质性损害[1]。烧伤早期因为应激导致的心肌局部肾素-血管紧张素及其他缩血管物质释放增多、失控炎症反应、血容量丢失、缺血再灌注损伤等原因,出现心脏和全身其它组织器官微循环障碍,发生缺血缺氧损害及功能减退[2]。众所周知,心脏功能的减弱是休克发生的因素之一,心肌缺血缺氧性损害和心脏功能减退,导致心脏泵血功能减弱,不仅能诱发休克,同时也可造成休克加重和其它脏器损害,而对严重烧伤患者而言,抗休克治疗是烧伤救治最关键最基础的一步,能否平稳度过休克期,直接影响烧伤整个救治过程及预后[3]。以往多采用单纯补液复苏抗休克,但临床提示,在比较多的严重烧伤患者,即使伤后及时给予补液复苏治疗,缺血缺氧仍难以得到避免,休克也很难纠正,肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等心肌损伤指标显著高于正常,这提示在严重烧伤,补液治疗休克的同时必须重视心肌损伤的防治[4]。对严重烧伤心肌损害以往虽然有研究,但还不够深入,特别对严重烧伤心肌损伤的发病率、危险因素、预后等尚缺乏深入及多中心的临床分析。本研究旨在深入探讨严重烧伤患者心肌损伤发病率、危险因素及预后,为临床更加重视心肌损伤的防治,以更好地防治烧伤休克和并发症,提高治愈率提供参考。研究目的:探讨严重烧伤患者心肌损伤的发病率、危险因素、预后及组织器官损伤情况,为临床重视心肌损伤的防治,更好地防治烧伤休克和并发症提供参考。研究方法回顾性分析2010年1月10日—2015年6月21日252例来自国内5家收治严重烧伤患者较多的医院(第三军医大学西南医院、武汉大学同仁医院(武汉市第三医院)、湖南省浏阳市人民医院、解放军第一五九中心医院、河南大学附属郑州市第一人民医院)烧伤科的严重烧伤患者的临床资料。记录入选患者的年龄、性别、体质量、伤后入院时间、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤情况及程度、化学烧伤情况、伤后第一个24小时及第二个24小时补液量、尿量等一般临床资料,以及循环容量指标(入院时、伤后24小时、伤后48小时血红蛋白(Hemoglobin,Hb)、血细胞比容(Haematocri,Hct)、血乳酸(Lactic acid,Lac)、伤后24小时及48小时补液量、尿量),伤后各脏器损伤指标(入院时、伤后24小时、伤后48小时血肌酐(serumcreatinine,scr)、尿素氮(bloodureanitrogen,bun)、总胆汁酸(totalbileacids,tba)、二胺氧化酶(diamineoxidase,dao)),心肌酶谱指标(入院时、伤后24小时、伤后48小时、伤后72小时肌酸激酶同工酶(creatininekinasembisoenzyme,ck-mb)、肌酸激酶(creatinekinase,ck)、乳酸脱氢酶值(lactatedehydrogenase,ldh)、谷氨酸氨基转移酶(glutamicoxalacetictransaminase,ast)),治疗结局:死亡或存活。根据是否存在心肌损伤分为a组和b组:根据文献推荐的标准,ck-mb大于或等于正常范围(0-25u/ml)上限的三倍(即≥75u/ml)即可判断为心肌损伤[5],并据此分为非心肌损伤组(a组118例,ck-mb水平小于75u/ml)和心肌损伤组(b组134例,ck-mb水平大于或等于75u/ml);为评估不同烧伤总面积患者心肌损伤发生率,将患者按烧伤总面积分为3组:大于或等于30%且小于50%tbsa组(c组)110例、大于或等于50%且小于80%tbsa组(d组)83例、大于或等于80%且小于或等于100%tbsa组(e组)59例。为进一步分析烧伤总面积对心肌损伤的预测效果,根据预测发生心肌损害的烧伤总面积的最佳阈值(51.5%),将患者分为f组和g组:f组(110例)患者烧伤总面积为大于或等于30%且小于51%tbsa%,g组(142例)患者烧伤总面积为大于或等于51%且小于100%tbsa%。比较二组患者心肌损伤情况。采用ibmspss20.0软件进行统计学分析:数据行卡方检验、重复测量方差分析、t检验、wilcoxon检验,并行bonferroni校正;对性别、年龄、化学烧伤、伤后入院时间、烧伤总面积(tbsa%)、三度面积、吸入性损伤与患者心肌损伤进行二分类logistic回归分析;对性别、年龄、化学烧伤、伤后入院时间、烧伤总面积(tbsa%)、三度面积、吸入性损伤、乳酸、心肌损伤与患者是否死亡进行二分类logistic回归分析;绘制252例严重烧伤患者烧伤总面积值的受试者工作特征(roc)曲线,评估烧伤总面积对心肌损伤发生率的预测效果。结果1、一般临床资料分析结果1.1、一般临床资料分析,结果表明:a组(118例)和b组(134例)ck-mb平均水平为48±14u/ml和134±90u/ml,a组患者伤后入院时间(4.4±4.7h)早于b组患者(6.0±5.1h)(t=2.44,p<0.05);a组患者烧伤总面积(53±21%)小于b组患者烧伤总面积(61±21%)(t=3.13,p<0.05);a组患者男女比例为87/31,b组患者男女比例为113/21,二组间性别比例有统计学差异(x2=5.00,p<0.05).二组患者之间年龄、体质量、化学烧伤例数、吸入性损伤例数及程度、三度烧伤面积等无统计学差异(p值均大于0.05)。2、心肌损伤情况分析结果2.1、采用二分类回归分析筛选严重烧伤早期心肌损伤的危险因素,结果表明:入院时间、烧伤总面积和性别是心肌损伤的危险因素(相对危险度分别为4.002、1.031、2.490,95%置信区间分别为2.091-7.658、1.012-1.050、1.243-4.989,p值均小于0.05)。2.2、分析烧伤面积与心肌损伤发生率的关系,结果表明:c组(烧伤总面积大于或等于30%且小于50%,110例)、d组(大于或等于50%且小于80%,83例)、e组(大于或等于80%且小于或等于100%,59例),心肌损伤发生率(根据ck-mb水平初步诊断)分别是38.2%(42/110)、54.2%(45/83)、61.0%(36/59),总体比较差异明显(x2=9.463,p<0.05),提示随着烧伤面积增大,心肌损害发生率随之增加。2.3、烧伤总面积对心肌损伤的预测效果分析,结果表明:252例严重烧伤患者心肌损伤发生率预测的烧伤总面积值的roc曲线下总面积为0.706(95%置信区间为0.641-0.772,p<0.01),51.5%为烧伤总面积的最佳阈值,其对心肌损伤发生预测的敏感度为62.6%,特异性为65.3%。2.4、基于上述结果,进一步分析烧伤总面积对心肌损伤的预测效果,将患者分为f组和g组,结果表明:入院时、伤后24时、48时和72时f组患者ck-mb水平(分别为68±39u/ml、86±46u/ml、61±42u/ml、44±26u/ml)明显低于g组患者(分别为95±53u/ml、102±69u/ml、84±73u/ml、56±36u/ml)(t值分别为-4.696、-2.221,z值分别为-2.209、-2.761,p值小于0.05或p值小于0.01);入院时、伤后24时、48时和72时,两组患者ck水平无明显变化(p值大于0.05);入院时f组患者ldh水平(459±213u/l)低于g组患者(664±440u/l)(z值为-4.272、p值小于0.01),伤后24时、48时和72时两组患者ldh水平无明显变化(p值大于0.05);入院时、伤后24时、48时、72时f组患者ast水平(分别为58±62u/l、43±36u/l、35±30u/l、31±21u/l)明显低于g组患者(分别为73±37u/l、53±34u/l、55±44u/l、58±88u/l)(t值分别为-3.434、-4.976、-6.026、-2.600,p值均小于0.01),提示:患者烧伤面积大于或等于51%时,更易发生心肌损伤。3.反映循环容量、灌流及组织氧合的指标分析结果表明:入院时、伤后24时b组患者hb(169±28g/l、161±28g/l)明显高于a组患者(157±23g/l、151±25g/l)(t值分别为-2.75、-2.31,p值均小于0.05),伤后48时两组患者hb无明显差异(p值大于0.05);入院时、伤后24时b组患者hct(50±8%、47±9%)明显高于a组患者(46±7%、45±5%)(t值分别为-2.80、-2.06,p值小于0.01或p值小于0.05),伤后48时两组患者hct无明显变化(p值大于0.05);入院时、伤后24时、伤后48时b组患者lac水平(5.3±2.3mmol/l、5.5±2.0mmol/l、4.6±1.6mmol/l)明显高于a组患者(4.5±1.9mmol/l、4.9±1.8mmol/l、4.1±1.8mmol/l)(t值分别为-2.06、-2.26、-2.41,p值均小于0.05);伤后24小时及伤后48时b组患者尿量(1.03±0.50ml·h-1·kg-1,1.29±0.53ml·h-1·kg-1)明显低于a组患者(1.20±0.54ml·h-1·kg-1、1.62±0.57ml·h-1·kg-1)(t值分别为2.05、3.68,p值小于0.05或p值小于0.01);伤后第一个24小时及伤后第二个24小时两组患者补液量无明显变化(p值均大于0.05)。4.反映各脏器损伤指标分析结果表明:入院时、伤后24时、伤后48时b组患者scr水平(分别为91±59μmol/l、96±50μmol/l、89±69μmol/l)明显高于a组患者(分别为72±20μmol/l、81±43μmol/l、71±34μmol/l)(z值分别为-2.69、-2.91、-1.99,p值小于0.01或p值均小于0.05);入院时bun水平无明显变化(p值大于0.05),伤后24时、伤后48时b组患者bun水平(8.2±6.9μmol/l、8.0±5.0μmol/l)明显高于a组患者(6.1±2.8μmol/l、6.0±3.5μmol/l)(t值为-4.75、z值为-4.95,p值均小于0.01);入院时、伤后24时、伤后48时两组患者tba水平无明显变化(p值均大于0.05);入院时、伤后24时b组患者dao水平(107±27u/ml、133±80u/ml)明显高于a组患者(73±35u/ml、99±43u/ml)(t值分别为-3.97、-2.02,p值小于0.01或p值小于0.05),伤后48时两组患者dao水平无明显变化(p值大于0.05)。5非心肌损伤组及心肌损伤组死亡率比较5.1、死亡率:a组患者共118例,死亡6例,死亡率为5.1%;b组患者共134例,死亡19例,死亡率高达14.1%,约为a组的3倍。a组患者死亡率明显低于b组(x2值为5.81,p<0.05)。5.2、采用二分类回归分析筛选严重烧伤患者死亡的危险因素,结果表明:烧伤总面积、心肌损伤是严重烧伤病人死亡的危险因素(相对危险度分别为1.401、1.090,95%可信区间分别为1.203-1.631、1.056-1.125,p值均小于0.05)。结论1、严重烧伤患者心肌损伤发生率高,且发生率与烧伤面积密切相关,烧伤面积为严重烧伤病人发生心肌损伤的重要危险因素,烧伤总面积等于或大于50%者,心肌损伤发生率显著升高。同时烧伤面积可做为严重烧伤患者发生心肌损伤的预测指标:严重烧伤患者心肌损伤发生率预测的烧伤总面积值ROC曲线下的总面积为0.706,51.5%为烧伤总面积的最佳阈值,其对心肌损伤发生预测的敏感度为62.6%,特异性为65.3%。2、循环容量、灌流及组织氧合等指标分析提示,严重烧伤伴心肌损伤的患者休克期更容易出现有效循环容量减少和组织氧合障碍及脏器损伤。3、严重烧伤发生心肌损伤者死亡率高达14.1%,约为无心肌损伤患者的3倍,提示早期重视心肌损伤的防治不仅有利于休克复苏,更有利于减少并发症,提高治愈率。