研究背景CKD基础上的AKI(AKI on CKD,A on C)在临床上并不少见,在我国住院患者中,约1/4的AKI发生在CKD基础上。由于CKD患者基础疾病及并发症较多,当他们发生AKI病情往往更重、更复杂。CKD患者发生AKI后,肾功能常不能恢复至基线水平,加快进入终末期肾病。虽然过去的观点认为AKI和CKD是两个独立的综合征,但最近10年临床和基础研究认为它们是密切相关或相互联系的:一方面,CKD患者是AKI的易发人群,另一方面,AKI又可促进CKD的发生和发展。而且AKI和CKD都是心血管疾病的危险因素,都会增加ESRD和死亡的风险。因此很有必要提高对A on C的重视,增加对其认识和研究。但是据我们所知,目前国内外针对A on C的流行病学研究多为单中心研究,或样本量较小,不能很全面地描述本病特点。研究目的明确中国住院CKD患者中AKI的流行病学现状,包括AKI的发生率、危险因素、院内预后等。为了解和评估中国的AKI现状和疾病负担提供准确、详实的流行病学证据。研究对象选取2013年1月1日至2015年12日31日我国25家三甲医院所有住院患者,查询医院电子病历数据库及血肌酐检验数据库,由满足所有入选标准及不符合任意一条排除标准的患者组成研究人群。入选标准:(1)年龄在18岁至100岁之间;(2)住院前30天任意7天时间窗内有2次或2次以上血肌酐检测;(3)符合CKD定义的患者。排除标准:(1)终末期肾病患者;(2)接受维持性透析患者;(3)肾移植患者。(4)基线eGFR小于30ml/min/1.73m2或大于150ml/min/1.73m2的患者。我们从住院人群中选取年龄在18岁至100岁之间,住院前30天任意7天时间窗内血肌酐检测数不小于2次的患者。因4-5期CKD、终末期肾病、维持性透析和肾移植患者肌酐波动较大,不能准确判别肾功能的波动和AKI的发生,我们将其排除。为了避免受到极端值的干扰,对于eGFR特别大的CKD患者(基线eGFR>150ml/min/1.73m2),我们也将其排除。至于多次住院者,我们只把第1次住院信息纳入分析。最终得到82204名住院CKD患者作为我们的研究分析人群。研究方法1.1 病例资料收集 我们从患者所在医院的电子病历系统数据库和检验系统数据库获得患者的住院数据,包括年龄、性别、入院和出院日期、出入院诊断、手术名称和日期、是否院内死亡和住院总费用等。检验数据包括肌酐检测值和检测时间。AKI患者的医疗数据均由受过培训的肾内科医师再次确认,并评估患者在发生AKI前接触的肾毒性药物和其他危险因素。1.2 AKI的定义和分期 根据2012年KDIGO的AKI临床实践指南,AKI定义为满足以下任意一条(未分级):48小时内血肌酐(SCr)升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L);已知或推测在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍;尿量<0.5ml/(kg·h)且持续6小时以上。AKI分期也采用KDIGO分期标准,把发生AKI之后的最大肌酐值作为峰值肌酐,根据峰值肌酐与基线肌酐值的比较和透析情况将AKI分为三期:1期:峰值肌酐较基线肌酐值升高≥0.3mg/dl或0.5-0.9倍;2期:峰值肌酐较基线肌酐值升高1-1.9倍;3期:峰值肌酐较基线肌酐值升高2倍或峰值肌酐≥4mg/dl(353.6μmol/L)或开始了透析治疗。由于缺乏尿量数据,本研究未使用尿量定义AKI和分期。社区获得性AKI(CA-AKI)定义:(1)患者的入院诊断为急性肾损伤或急性肾衰竭;(2)住院患者入院后第一天的肌酐变化符合KDIGO的AKI标准;(3)男性患者入院第一次肌酐检测值≥1.4mg/dl,女性患者入院第一次肌酐检测值≥1.1mg/dl(相当于同性别60岁人群中eGFR为90ml/min/1.73m2者肌酐的1.5倍),而且不小于基线肌酐值的1.5倍。满足以上一条则为CA-AKI。医院获得性AKI(HA-AKI)定义:符合KDIGO的AKI诊断标准而不满足CA-AKI诊断标准的定义为HA-AKI。基线肌酐值定义:(1)CA-AKI:住院期间的最低肌酐值。(2)HA-AKI:发生AKI之前7天内的平均肌酐值。(3)非AKI:入院后前30天内的平均肌酐值。1.3 AKI病例筛选方法 首先我们将患者住院期间所有血肌酐值按检测时间排序,设患者任意一个血肌酐检测时间点为t,t之前7天内的肌酐平均值为基线肌酐值。然后把t之后7天内的肌酐值与基线肌酐值进行比较,如肌酐值升高符合KDIGO标准,即认为发生AKI,并把最早符合标准的那天定义为AKI的发病日期。1.4 CKD的定义和分期 我们定义CKD为:(1)根据疾病诊断编码,住院诊断为 CKD;(2)AKI 患者的基线 eGFR<60ml/min/1.73m2;(3)非 AKI 患者的最大eGFR<60ml/min/1.73m2,符合以上任意一条。根据2012年KDIGO的CKD评估及管理临床实践指南,CKD的GFR分期标准为:1期:≥90ml/min/1.73m2;2 期:60-89ml/min/1.73m2;3a 期:45-59ml/min/1.73m2;3b 期:30-44ml/min/1.73m2;4 期:15-29ml/min/1.73m2;5 期:<15ml/min/1.73m2。基线 eGFR 由基线肌酐值用估测GFR公式计算得出。在本研究,我们采用慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式估测肾小球滤过率(eGFR)。1.5 终点事件和合并症定义AKI的主要终点为院内死亡,其他终点为住院时间、日均住院费用、入住ICU等。合并症从出入院国际疾病分类编码(ICD-9)诊断编码中提取。1.6 统计方法 分类变量用数字和百分比表示,正态分布的连续性变量用均数±标准差表示,偏态分布的连续性变量用中位数和四分位距(P25,P75)表示。P<0.05则认为差异具有统计学意义。本研究用多因素Logistic回归模型计算AKI危险因素的比值比(OR值)。根据AKI的分期使用Kaplan-Meier方法分别计算累积院内死亡率,并且校正年龄、性别、合并症和临床操作后的用Cox比例风险模型计算相应的HR值。本文所有数据分析均采用3.4.0版本的R统计软件。研究结果2.1 统计学资料和临床特征 在分析集中,住院CKD患者的AKI发生率为18.2%,男性患者占大多数,60-79岁年龄段的患者最多。AKI患者与非AKI患者相比,基线肌酐值更高,基线eGFR更低,但年龄和男性比例无明显差异。HA-AKI患者与CA-AKI患者相比,年龄更大(66.3岁vs.63.8岁),男性比例更高(74.0%vs.65.4%),但基线肌酐值和eGFR无明显差异。2.2 AKI的危险因素 多因素Logistic回归模型的分析结果显示,HA-AKI的危险因素有:休克、心脏手术、呼吸衰竭、创伤、脑卒中、消化道出血、肝脏疾病、脓毒症、ICU、心力衰竭和急性心肌梗死。CA-AKI的危险因素有:休克、呼吸衰竭、脓毒症、创伤、泌尿系梗阻、消化道出血、血液系统肿瘤、风湿性疾病、消化性溃疡和糖尿病。2.3 住院结局 非AKI患者的院内死亡率是0.8%,AKI患者的院内死亡率明显高于非AKI患者(8.8%vs.0.8%),HA-AKI的院内死亡率(11.4%)高于CA-AKI(4.9%)。校正年龄、性别、基线血肌酐、合并症、ICU和医院后,CA-AKI和HA-AKI 的院内死亡的 HR值(95%CI)分别是2.66(2.28-3.10)、5.26(4.69-5.90)。随着AKI分期增加,院内死亡风险也随之增加,校正年龄、性别、基线血肌酐、合并症、ICU和医院后,AKI 1期、2期、3期的院内死亡的HR值(95%CI)分别是 3.63(3.20-4.12)、6.11(5.30-7.05)、7.85(6.79-9.07)。除此之外,我们还分析了年龄、基线血肌酐和院内死亡的HR值的关系,校正了性别、合并症、临床操作和医院后,log(HR)均随着年龄、基线血肌酐的增大而升高。与以前发表的研究结果一致,我们发现住院时间、日均住院花费与AKI的严重性呈正相关。校正了年龄、性别、基线血肌酐、合并症、用药和手术后,与非AKI相比,AKI 1期、2期、3期分别增加26%、34%、51%的住院时间,并分别增加31%、48%、52%的日均住院费用。结论3.1 中国住院CKD患者的AKI发生率为18.2%,HA-AKI的危险因素有:休克、心脏手术、呼吸衰竭、创伤、脑卒中等。CA-AKI的危险因素有:休克、呼吸衰竭、脓毒症、创伤、泌尿系梗阻等。3.2 非AKI患者的院内死亡率是0.8%,AKI患者的院内死亡率明显高于非AKI患者(8.8%vs.0.8%),HA-AKI 的院内死亡率(11.4%)高于 CA-AKI(4.9%)。CA-AKI和HA-AKI的死亡风险分别是非AKI的2.66倍、5.26倍。3.3 随着AKI分期增加,院内死亡风险也随之增加。AKI 1期、2期、3期的死亡风险分别是非AKI的3.63倍、6.11倍、7.85倍。3.4 住院时间、日均住院花费与AKI的严重性呈正相关。与非AKI相比,AKI 1期、2期、3期分别增加26%、34%、51%的住院时间,并分别增加31%、48%、52%的日均住院费用。