论文部分内容阅读
病变肺叶切除术是肺癌患者重要的外科治疗方法。为便于术者操作，肺叶切除术常需单肺通气(Onelungventilation,OLV)。由于其特殊的术野位置、手术操作干扰及OLV易致呼吸、循环功能障碍。暴露胸腔、肺叶切除导致大量体液丢失，如何做到既保证循环稳定又不致其超负荷，引起急性肺水肿，早期监测防治肺渗透性改变为术中管理关键。故选择适宜的监测方法，正确评估心脏前负荷及肺渗透性变化是先决条件。经肺温度稀释法与脉搏轮廓相结合技术(Pulseinducecontourcardiaoutput,PiCCO)是近年提出的心脏前负荷监测技术，不仅比传统监测技术更能直接准确的反映全心舒张末期容积(Gelobalend-diastolicvolume,GEDV)，且可监测肺渗透性变化(Pulmonaryvascularpermeabilityindex,PVPI)。急性超容量血液稀释(Acutehypervolemichemodilution，AHHD)是近年来提出的血液保护措施，可减少出血、保证术中循环稳定，在手术中应用广泛。本研究采用PiCCO技术监测心脏前负荷变化；心脏前负荷及其与CVP的关系；肺渗透性和血管外肺水的关系。探讨在OLV下行肺叶切除患者中行AHHD对上述监测参数及关系的影响，以指导治疗。
方法：
于2006年11月至2008年2月，选取于本院行肺叶切除患者24例，男18例，女6例，年龄50～65岁，均为肺癌行肺叶切除患者。ASAI～II级，术前Hb>120g/L、Hct>35％，凝血功能正常，术前无重要脏器疾患及PiCCO导管置入禁忌。
1.麻醉方法
患者入室后开放外周静脉，常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度等。术前用药予以静脉注射长托宁1mg，麻醉诱导静脉注射异丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，插入双腔气管导管，确定位置无误后接呼吸机(DragerJulianPlus全自动麻醉机)机械通气。双肺呼吸参数设置：潮气量10～12ml/kg、呼吸频率13～15次/min、吸入氧浓度100％。单肺呼吸参数设置：潮气量8～10ml/kg、呼吸频率15～18次/min、吸入氧浓度100％。呼吸末二氧化碳均维持在30～40mmHg。麻醉维持采用异丙酚2～4mg.kg-1.h-1、瑞芬太尼0.2～1μg.kg-1.min-1，必要时吸入异氟醚，间断静脉注射维库溴铵0.05mg/kg，间隔时间为30～40min。
2.AHHD实施方法
(1)胶体组(n=12)：麻醉诱导后实施AHHD，由深静脉30min内快速输注6％万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠)15ml/kg。术中丢失的血液以等量6％万汶补充，丢失的液体以复方乳酸钠6～8ml.kg-1.h-1补充(尿量与创面蒸发的液体)。根据PiCCO监测心脏前负荷参数(ITBVI>1000ml/m2)使用异氟醚吸入和适当加大异丙酚用量以扩张血管，调整心脏前负荷过高。术中监测Hb<85～90g/L时，根据术中出血考虑输入浓缩红细胞。
(2)晶体组(n=12)：麻醉诱导后实施AHHD，除由深静脉30min内快速输注复方乳酸钠15ml/kg外，其他方法同胶体组。
3.术中循环管理及体温维持
术中丢失的血液以等量6％万汶补充，尿量与创面蒸发的液体(6～8ml.kg-1.h-1)均用等量的复方乳酸钠补充。因大量液体、冰盐水稀释剂注入及胸腔打开等因素导致体温降低，术中采用暖风机保暖维持患者体温。
4.监测指标
静脉注射咪唑安定0.02mg/kg，芬氟合剂0.03ml/kg，局麻下经股动脉置入-4FPiCCOplus热稀释导管，与PiCCO监测仪连接连续监测平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)、心脏指数(Cardiacoutputindex，CI)、全心舒张末期容积指数(Gelobalend-diastolicvolumeindex，GEDVI)、胸腔内血容量指数(Intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVI)、血管外肺水指数(Extravascularlungwaterindex，EVLWI)、肺渗透性变化指数(Pulmonaryvascularpermeabilityindex，PVPI)等。行锁骨下深静脉穿刺置管监测CVP。于麻醉前(T1)、全麻诱导后稀释开始(T2)、容量稀释结束(T3)、开胸单肺通气(T4)、血液稀释后1小时(T5)、肺叶切除(T6)、关胸双肺通气10min(T7)、术毕平卧(T8)监测以上参数，指示剂为0～4℃生理盐水10ml，首次EVLWI测量值大于8ml/kg时，指示剂量则增加至15ml。记录T3时间点Hb、Hct值。记录出血、补液及尿量。
5.统计学分析
所有计量参数以均数±标准差(-x±s)表示，统计学采用SPSS10.0分析：对CVP、GEDVI、ITBVI、SVI行相关性分析；EVLWI和PVPI行相关性分析；各时点间参数分析采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法；两组间采用两独立样本t检验，P<0.05差异有统计学意义。
结论：
1.在单肺通气下行肺叶切除术中，GEDVI、ITBVI与SVI相关性量好，可准确的反映心脏前负荷变化。
2.CVP与SVI、GEDVI与ITBVI均不相关，表明在单肺通气下肺叶切除患者中，CVP不能准确反映心脏前负荷变化。
3.采用6％万汶行AHHD对EVLWi、PVPI无明显影响。
4.采用复方乳酸钠行AHHD，EVLWI、PVPI在容量稀释后及双肺复张期明显增加。