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背景超过50%的维持性血液透析（Maintenance hemodialysis,MHD）患者合并心血管疾病（Cardiovascular Disease,CVD）,是该人群死亡的主要原因。慢性容量和压力超负荷以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）激活、氧化应激、交感神经系统（sympathetic nervous system,SNS）活化、肾性贫血、慢性炎症、骨和矿物质代谢轴,一氧化氮代谢、内源性强心苷浓度升高等因素均是导致MHD患者发生CVD的重要原因,此外,血液透析（hemodialysis,HD）本身也会引起心肌损伤。左心室（Left ventricular,LV）通过改变质量（肥厚）或容积（扩张）来适应压力、容量超负荷及心肌损伤,导致心脏重构。心肌结构及功能障碍常导致射血分数保留的心力衰竭（Heart Failure with preserved Ejection Fraction,HFpEF）,是 MHD 患者常见的心血管（Cardiovascular,CV）并发症。目前除了水负荷的管理和高血压的控制之外,关于MHD合并HFpEF的有效治疗相对较少。沙库巴曲缬沙坦（Sacubitril/Valsartan,SV）是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂-（Angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI）,包含血管紧张素 Ⅱ 的 1 型受体拮抗剂和脑啡肽酶（Neprilysin,NEP）抑制剂,具有舒张血管、促水钠排泄、降压、改善心脏重构等作用。目前指南推荐用于射血分数降低的心力衰竭（Heart Failure with reduced ejection fraction,HFrEF）患者,改善心力衰竭（Heart Failure,HF）症状,降低HF住院和CV死亡风险优于血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）/血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（Angiotensin receptor blocker,ARB）。研究显示ARNI能提供更大的靶器官保护,包括心脏、血管和肾脏。PROVE-HF和EVALUATE-HF两项研究初步数据表明,ARNI在HFrEF患者中的心脏重构的生物标志物和超声心动图参数有一定改善。动物研究也显示ARNI可有效地改善心肌肥大和纤维化、降低心脏氧化应激的标志物。目前多项研究使用ARNI用于各种疾病,例如HFrEF、HFpEF、高血压、慢性肾脏病（Chronic kidney disease,CKD）、肺动脉高压等,但这些研究通常不包含MHD的患者。ARNI在改善心脏重构及HF的治疗方面具有巨大的潜力。目前国内外有关ARNI在MHD患者中应用的研究有限,对HFpEF的MHD患者的心脏重构的影响尚不清楚。目的本研究采用非随机对照研究的方法评估ARNI对HFpEF的MHD患者心脏重构的影响,分析ARNI组和常规治疗组前后氨基末端脑利钠肽前体（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）、超声心动图参数等指标变化,1 为HFpEF的MHD患者心脏重构的治疗提供参考。方法1.研究对象:收集2020年8月-2021年7月郑州大学第一附属医院血液净化中心MHD患者。纳入标准:（1）规律血液透析≥3月;（2）年龄≥18岁,＜80岁;（3）签署知情同意书;（4）合并HFpEF。（存在HF症状体征,基线左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction,LVEF）≥50%,NT-proBNP＞1200pg/mL,至少存在以下至少一条:1.心脏结构异常:左心房容积指数＞34 ml/m2、存在LV肥厚（左心室质量指数（Left ventricular mass index,LVMI）男性≥115g/m2,女性≥95g/m2）;2.主要的心脏舒张功能异常指标:二尖瓣口频谱舒张早期峰值速度（E峰）/二尖瓣环频谱舒张早期运动峰值速度（e’）≥13、e’平均值（室间隔和游离壁）＜9 cm/s）;排除标准:（1）合并严重感染;肺动脉栓塞;恶性肿瘤等。（2）合并严重瓣膜病和先天性心脏病及心脏再同步治疗;（3）临床数据资料不完整。2.收集患者的基线资料:年龄、性别、高血压病史、血液透析龄、原发病、糖尿病病史、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀药物使用情况等。3.收集基线及随访时的超声心动图指标、干体重、血压、Kt/V、实验室检查等指标。（1）由我院同一名超声心动图医师采集基线和随访时的LVEF、舒张末期左心室内径（Left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD）、舒张末期左室容量（Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV）、E 峰、e’、收缩末期左室容量（Left ventricular end-systolic volume,LVESV）、左室每搏量（Left ventricular stroke volume,LVSV）、舒张末期室间隔厚度（interventricular septal depth,IVSD）、左心室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness,LVPWD）、收缩末期左房前后径（Left Atrial Diameter,LAD）等心脏指标,Devereux公式计算左心室质量（Leftventricularmass,LVM）、左心室质量指数（Left ventricular mass index,LVMI）。（2）HD下机后,使用生物电阻抗方法测定患者的干体重和体内多余水,计算身体质量指数（body mass index,BMI）、体表面积（body surface area,BSA）。（3）收集清晨空腹HD前静脉血检测的血常规、血生化、NT-proBNP等实验室检查指标。（4）两组基线及随访时的透前血压（blood pressure,BP）,透中BP,透后BP。4.收集随访过程中患者透析中低血压、低血糖、恶心呕吐、肌肉痉挛等发生情况。5.分组:使用非随机对照方法,将患者分为ARNI组和常规治疗组。ARNI组在原治疗基础上服用ARNI100mg/每天两次,若服用ACEI/ARB需同时停止。常规治疗组继续原治疗（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（Calcium channel blockers,CCB）等）。进行随访。6.统计学方法比较两组患者基线及随访时NT-proBNP,超声心动图参数及血压等指标的变化,观察ARNI在HFpEF的MHD患者中是否有效改善心脏重构。结果（1）本研究共纳入37例患者,男性24人（64.9%）,女性13人（35.1%）,平均年龄（49.89±11.90）岁。其中ARNI组16人,中位随访时间:15（8-20）月,常规治疗组21人,中位随访时间:15（14-17）月。两组患者基线资料比较:年龄、身高、干体重、体内多余水、性别、血常规、高血压病史、糖尿病病史、血液透析龄、冠心病病史、LVEF、NT-proBNP等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。与常规治疗组相比较,ARNI组基线LVEDD、LVESD、LVMI、LAD、LVPWD、LVEDV、LVESV 水平较高（P＜0.05）。（2）BP变化:基线时两组患者HD上机前、HD中、HD下机后血压均无显著差异（P＞0.05）。随访时 ARNI 组 HD 前收缩压（systolic blood pressure,SBP）与 HD中SBP显著低于常规治疗组（P＜0.05）。与基线时相比,ARNI组在随访时HD前SBP、HD 前舒张压（diastolic blood pressure,DBP）、HD 中 SBP、HD 后 SBP、HD后DBP均显著下降（P＜0.05）。（3）常规治疗组随访时,血常规、血生化、静脉血钾等电解质指标、干体重、体内多余水、Kt/V、NT-proBNP、E/e’、LAD、LVMI、LVEDD、LVEDV、IVSD、LVPWD等指标均较基线时无明显变化（P＞0.05）。（4）ARNI组的各项指标变化:随访时,ARNI组NT-proBNP水平、LVEDD、LVMI、LVEDV、LVESV、LVSV 显著降低（P＜0.05）。舒张功能指标 E/e’和 E/A及e’、IVSD、LVPWD、右室内径,肺动脉内径、升主动脉内径、肺动脉压、LAD等超声心动图指标未见明显差异,干体重、体内多余水、Kt/V、血常规、血生化、静脉血钾等电解质指标也未见明显变化（P＞0.05）。（5）对两组患者基线及随访时心脏指标差值的分析显示,ARNI组LVMI、LVEDV、LVEDD、NT-proBNP前后降低幅度较常规治疗组大（P＜0.05）,ARNI组心脏指标改善情况较常规治疗组明显。（6）ARNI组有5人（31.25%）发生透析中低血压,1人（6.25%）发生心率失常,1人（6.25%）发生肌肉痉挛。常规治疗组8人（38.10%）发生透析中低血压,1人（4.76%）发生肌肉痉挛,1人（4.76%）发生透析中低血糖,1人（4.76%）发生透析中恶心呕吐。两组患者在透析中低血压、透析中肌肉痉挛、低血糖、心律失常、恶心呕吐的发生率无显著差异。结论在HFpEF的MHD患者中,ARNI有效降低了 NT-proBNP水平、LVMI、LVEDD、LVEDV、LVESV等超声心动图指标及血压。因此,使用ARNI可改善HFpEF的MHD的心脏重构,改善心衰。