研究背景:宫颈癌（cervical cancer）是仅次于乳腺癌的危害全球女性健康的恶性肿瘤,且近年来宫颈癌的发生率日益升高。根据世界卫生组织（WHO）发布的统计数字结果显示,在全球范围内每年新增加的宫颈癌病例里面,中国达到了75000例,发病率位居世界第2位,而且发病人群呈现出明显的年轻化趋势[1]。虽然近几年伴随着宫颈癌前病变筛查以及宫颈癌疫苗的应用普及,使得宫颈癌发病率以及死亡率都有显著降低,但临床上仍然存在过度诊治和漏诊的现象。当前国内所应用的依旧是三阶梯方法进行宫颈癌前病变筛查,也就是宫颈涂片细胞学检查-阴道镜检查-宫颈组织病理学检查,其在经过多年应用之后也暴露了它的局限性。宫颈涂片细胞学检查不仅需要专业病理科医师于显微镜之下进行观察诊断,若是感染等因素造成细胞形态不典型,则极有可能存在一定的假阴性和假阳性率,敏感度较低。阴道镜检查和宫颈组织病理学检查是有创性检查,并不适用于所有患者的筛查,应用范围相对狭窄,适用于对疑似病例进行确诊。大量的流行病学和生物学资料已证明,持续的高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染是子宫颈癌及其癌前病变的主要致病因子,也是诱发宫颈癌的重要因素。HPV检测也是目前国内外公认的宫颈癌和癌前病变筛查的主要方法之一,WHO在2013年发布的宫颈癌防控指南中也明确推荐HPV检测可作为宫颈癌筛查的初筛方法。但其特异性较差,且不能识别是否为一过性感染或者转化性感染,造成过多的阴道镜转诊。因此,临床上仍需要寻找一种简便、准确的预测方法。宫颈鳞状上皮内病变（SIL）是与宫颈癌密切相关的癌前病变的总称,目前国际上把SIL划分成两级,分别是低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL）以及高级别宫颈鳞状上皮内病变（HSIL）,因为两者在结局与转归方面存在差异,因此在治疗原则方面也有明显区别。LSIL一般被认定是致癌性或者是非致癌性人乳头瘤病毒（HPV）感染的组织病理学表现,主要以随访的方式进行临床观察;而HSIL则是属于癌前病变,需要接受手术治疗[2]。要预防宫颈癌的发生,关键是提高高级别宫颈鳞状上皮内病变的检出率。目前临床中对于随访的LSIL患者,以上指标也并不能很好的对疾病的预后及转归进行预测,且对预后及转归的检测指标报道较少,因此,寻找合适的能预测LSIL病变的进展及转归的标记物,对预防宫颈癌的发生发展有重大的意义。一直以来,国内外对SIL的诊断名称大部分还是以宫颈上皮内瘤变（CIN）为主,具体包括三个等级,即CIN I级、CIN II级以及CIN III级。在2014年WHO发布的第四个版本《女性生殖器官肿瘤分类》,并未选择把CINII级病变纳入于HSIL里面,本质上看CINII级就是生物学中CINI级和CINIII级之间的混合体,如果把CINII级病变统一纳入于HSIL里面,则会有过度治疗风险。国内外用P16标记对临床较难处理的CINII级病变的宫颈标本进行更明确的鉴别,P16阳性时可诊断为HSIL;P16阴性则可诊断为LSIL,使病理诊断的准确性及客观性更高,CIN分级更准确,减少了因主观判断而出现的过度治疗或延误治疗等问题[3-4]。P16作为典型的抑癌基因,能够作为LSIL和HSIL之间诊断区分的重要指标,而相关文献报道也认为P16是SIL预后观察的关键评价指标。HPV感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的主要病因,P16蛋白过度表达体现出HPV感染之后使得宿主细胞出现变异,可见P16能够充当宫颈癌变程序启动的关键分子生物学标志物[5-6]。Ki67是细胞增殖活性最可靠的指标之一,虽然并未参与宫颈致癌,然而针对疾病分级与评估却具备良好的预测意义。CIN级别越高,细胞增殖越活跃,Ki67表达越强。在正常生理条件下,具有抑制肿瘤作用的P16与细胞增殖标记物Ki67应该是相互排斥的,但若在同一细胞中检测到过量表达的P16和Ki67,则说明细胞周期调控出现了异常,对于高级别宫颈鳞状上皮内病变和宫颈癌的检测具有重要意义。P16/Ki67双染阳性率随着宫颈疾病诊断的加重而不断增加,同时,P16/Ki67在预测LSIL转归中有一定的临床价值,在一定程度上可以避免临床工作中过度治疗的发生[7]。目的:分析验证细胞免疫化学P16/Ki67双染检测在HSIL预测中的意义及对低级别宫颈鳞状上皮内病变随访的指导价值。方法:收集2016年12月至2017年11月在上海市长宁区妇幼保健院就诊的,自愿行宫颈癌筛查的患者,选取液基细胞学（LCT）诊断为≥意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）女性患者315例,且均采取高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）检测,其中因细胞量不足、细胞学不满意无法行P16/Ki-67双染剔除11例,最终有效标本数量为304例,均采取细胞免疫化学P16/Ki67双染检测,以阴道镜活检作为金标准。另选取20例液基细胞学检查没有发现恶性细胞以及上皮内病变细胞（NILM）,行P16/Ki-67免疫细胞双染检测。并对阴道镜组织学确诊的90例LSIL患者随访观察两年时间,主要检测高危型HPV以及LCT,间隔半年随访一次。在随访到第24个月的时候,行阴道镜下宫颈活检和/或宫颈搔刮术。如果随访当中活检病理显示有HSIL或宫颈癌,则终止随访,HSIL及时进行手术治疗,宫颈癌住院进一步治疗。结果:（1）20例液基细胞学没有发现上皮内病变细胞或者是恶性细胞（NILM）标本中P16/Ki67双染结果均为阴性;（2）意义未明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）病例中预测HSIL+（相当于CINII+）的敏感性为66.67%、特异性为95.92%、阳性预测值为50.00%、阴性预测值为97.92%;（3）LSIL病例当中预测HSIL+（相当于CINII+）的敏感性为91.89%、特异性为95.16%、阳性预测值为91.89%、阴性预测值为95.16%;（4）HSIL病例当中预测HSIL+（相当于CINII+）的敏感性为93.48%、阳性预测值为93.48%;（5）ASCUS及以上病例中预测HSIL+（相当于CINII+）的敏感性为90.22%、特异性为94.34%、阳性预测值为87.37%、阴性预测值为95.69%;（6）对90例LSIL患者随访观察2年,P16/Ki67双染阴性组的转归结局显著优于双染阳性组（P<0.05）。结论:（1）P16/Ki67免疫细胞双染检测可以显著提高HR-HPV阳性的液基细胞学（LCT）诊断为≥意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）患者中HSIL+检出的预测值,有望成为HPV筛查的有效辅助方法。（2）对预测LSIL的转归有一定的意义,可用于LSIL的随访分流管理,值得在临床推广和应用。