研究目的:在医患暴力冲突日趋严峻的背景下,本研究聚焦综合医院急诊科这一高危场所,以科学方法编制医患暴力冲突先兆行为识别评价表,并根据评分实施分级预警,制定应对策略,达到标化综合医院急诊科医患暴力冲突处理流程的目的,提高综合医院急诊科医患暴力冲突的识别率及预警率,减少冲突发生率,通过一系列应对策略的改进,提升患者的就医体验及满意度,提高医护人员的职业认同感和归属感,为和谐医患关系的构建提供实证依据,同时为医院规培人员、进修人员、实习人员等提供一套规范化的冲突预防及处理培训材料。研究方法:本研究采用文献分析、现况调查、头脑风暴、半结构式访谈、德尔菲专家咨询及典型事件分析等方法。1.文献分析法通过“急诊科、冲突、医患冲突、暴力冲突、医患纠纷、先兆行为、工作场所暴力、护患冲突”,英文检索词:“Emergency department,conflict,doctor-patient conflict,violent conflict,medica dispute,aura,workplace violence,conflict between nurses and patients”检索2009年以来近10年急诊医患暴力冲突等的相关文献。通过中文关键词“医患冲突、暴力冲突、护患冲突、影响因素、预警、应对策略、对策进展”,英文关键词“Conflict of medical care,violent conflict,conflict of nurse and patient,influencing factors,counter measures,intervention measures and counter measure progress”检索近年来急诊医患暴力冲突预警和应对方面的相关文献。2.现况调查主要采用问卷调查法,了解近1年内医院急诊工作场所医患暴力冲突的发生情况及发生前患者或家属的先兆行为等。3.头脑风暴法选择在急诊科工作经历1年以上的医护及管理人员共20人进行头脑风暴,分析医患暴力冲突发生前患者或家属的先兆行为,将所有条目进行梳理整合汇总,形成初步条目。4.半结构式访谈法选择辅诊科室共10人进行半结构式访谈,了解急诊辅诊人员对医患暴力冲突先兆行为识别及应对等。5.德尔菲专家咨询法遴选年资高、经验丰富的专家进行2轮德尔菲专家咨询,构建急诊医患暴力冲突先兆行为识别评价表和分级标准。6.典型事件分析重点选取2020年1月发生在北京民航总医院急诊科杨文医生的被害事件,分析医患暴力冲突发生前患者或家属的先兆行为,以及针对此事件采取的应对措施,为针对性制定医患暴力冲突分级应对策略打下基础。7.统计学分析(1)量性研究资料双人将数据录入SPSS19.0软件进行资料分析,计数资料统计描述采用率或构成比表示,采用χ~2检验,计量资料采用均数±标准差((?)±s)描述,采用t检验,P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义;德尔菲专家咨询部分:专家重要性赋值按计量资料处理;专家意见协调系数采用Kendall’s W检验,以P<0.05为有统计学意义。(2)质性研究资料以质性研究的现象学理论为指导,访谈结束后24小时内将访谈内容转录、提取,并经2人核对,运用NVivoll软件,采用Colaizzi7步分析法进行访谈资料分析。研究结果:1.现况调研急诊护士报告1年内经历冲突的频率为:55.8%护士1年内经历过1～3次的冲突,13.9%的护士1年内经历>10次的冲突;急诊护士经历医患冲突的类型以言辞辱骂为主,其次是使用威胁性语言及威胁性动作;发生的地点多在输液室,其次是分诊台、抢救室;发生的时间段:39.3%的暴力冲突发生白天,33.9%发生在晚班,24.4%发生在夜班,2.4%发生后下班后;施暴者主要是患者家属(或朋友),性别主要为男性;暴力冲突发生前患者或家属的先兆行为主要表现为:言辞辱骂、情绪激动、声调提高;不同人口学特征的差异方面:暴力冲突的发生因护士文化程度、工作年限不同有差异,P<0.05差异有统计学意义;冲突对急诊护士的影响:86.2%的护士感到委屈,75.5%表现出了工作热情下降,60.1%产生离职的想法;应对方式方面:多采取忍让回避的方式,69.1%的护士会寻求保安或上级领导的帮忙。2.半结构式访谈辅诊科室人员对医患暴力冲突发生前的先兆行为和应对提炼出3个主题:保安人员发生暴力冲突频率较高,性质较恶劣,有时候会出现直接打人的现象;收费处、药房、检验、影像等部门医患暴力冲突的发生频率相对较低,主要以口头谩骂为主;夜间急诊工作场所发生暴力冲突的人群主要是醉酒。3.德尔菲专家咨询共两轮,第一轮有14位专家参与本研究咨询,第二轮有13位专家参与,两轮咨询的问卷回收率分别为92.9%和100%。第一轮咨询中,专家权威系数为0.89,各级指标重要性均数赋值为3.71～4.79,变异系数为0～0.25,有10位专家提出19条意见;第二轮咨询中,专家权威系数为0.90,各级指标重要性赋值为4.14～5.00,变异系数为0～0.14,有5位专家提出7条意见。第一轮专家咨询的协调系数(一、二、三级指标)分别为0.256、0.256、0.404;第二轮专家咨询的协调系数(一、二、三级指标)分别为0.431、0.200、0.505;2轮专家咨询肯德尔和谐系数显著性检验分别为P<0.05、P<0.01均具有统计学意义。4.急诊医患暴力冲突先兆行为评价表,最终筛选的条目为一级指标4个,二级指标9个,三级指标33个,一级指标的权重值分别为:0.253、0.245、0.249、0.253,二级指标的权重值范围为0.104-0.118,三级指标的权重值范围为0.025-0.034。5.基于文献研究,专题会议等形成预警预控方案、实施分级应对策略、制定具体预案流程、提炼一体化应对模式等的分级应对策略。研究结论:1.急诊工作场所暴力冲突的发生率较高,暴力冲突的发生因护士文化程度、工作年限不同有差异,应加强低年资护理人员培训,教会护理人员医患暴力冲突先兆行为的识别,掌握有效沟通的技巧,减少冲突的发生。2.经两轮德尔菲专家咨询,根据专家咨询意见及修订情况,结合指标筛选的结果,重要性赋值、权重计算等,从语言、情绪、行为及高危因素方面构建急诊医患暴力冲突先兆行为评价表。3.根据医患暴力冲突先兆行为识别评价表中二级指标的条目对照程度进行打分,根据分值确定风险等级,主要分为高、中、低三个风险等级。4.本研究制定的急诊医患暴力冲突先兆行为评价表,条目少,内容精,方便实用,经过对急诊医护技人员的培训,能够很快掌握,在临床应用过程中可以快速识别出急诊工作场所医患暴力冲突先兆行为。5.制定急诊医患暴力冲突行为分级预警和分级应对的策略,结合先兆行为评价表的使用,临床初步应用后急诊工作场所医患暴力冲突的发生率降低,护理人员使用满意度高。