目的通过对糖尿病综合防治知识优化教育方案和个体化技能指导管理方案的设计与实施,提高全科医生糖尿病综合管理能力和控制糖尿病患者血糖。方法①知识优化教育方案采用三段八步逐渐深入法,即初级“读本自学”式、中级“专家传授与互动”式、高级“专题深入学习与讲座”式。同时设计一套相对应的能反映全科医生掌握糖尿病综合防治知识水平的测试方案,经采用克朗巴哈α系数分析,其知识测评量表内在信度为0.83。②设计并制定了一套糖尿病患者个性化监测管理方案,使接受知识优化教育的社区全科医生根据监测管理要求对糖尿病研究对象实施个体化综合防治管理。③运用调查表形式实施面对面调查,了解社区糖尿病患者血糖控制情况和膳食与运动治疗知识与行为的认知。结果①实验组全科医生接受糖尿病综合防治知识与技能教育方案前后测试成绩是：25名全科医生接受初级程度的“读本自学”教育方案,实施前均分为63.46,实施后均分为81.63分,经t检验前后成绩差别具有统计学意义p<0.05；52名全科医生接受中级程度的“专家传授与互动”教育方案,实施前均分为57.04,实施后均分为73.42,经t检验前后成绩之间的差别具有统计学意义p<0.05。实验组接受高级式“专题深入学习与讲座”后测试成绩的总均分(200分为单位)与对照7个组相比,平均高出26分至80分左右,经t检验,实验组与对照7组之间的成绩差别具均有统计学意义p<0.01。②对社区87名糖尿病患者进行饮食治疗与运动治疗认知调查：仅占27.7%的患者血糖是控制7.0mmol/L以下；95%的患者不知道三大营养素的合理比例,100%的患者不知道食品血糖生成指数,92%的患者不知道高纤维食品对血糖控制的作用；69%的患者虽然参加了运动锻炼,但是95%的患者不清楚有氧运动对血糖控制的具有积极作用；49.4%的患者认为糖尿病膳食与运动治疗知识是通过医生获得知识。③接受知识优化教育的全科团队骨干医生对50名糖尿病研究对象实施个性化综合防治指导与血糖监测6个月,其平均血糖值从实施前的8.5mmol/L的下降至7.33mmol/L,经t检验前后血糖值的差别具有统计学意义(p<0.05)；实验组研究对象对糖尿病综合治疗知识的认知、血糖监测行为和建立健康生活行为的比例均高于对照组研究对象,其差别具有统计学意义(p<0.05)结论糖尿病患者对饮食与运动治疗的认知较低,全科医生糖尿病综合防治知识掌握程度对患者作正确指导可起正效应。本课题研究显示全科医生经糖尿病综合防治知识和技能知识优化的逐级培训与指导下,促进了知识与技能的提高,对糖尿病患者实施个性化综合监测管理产生重要的作用。本课题仅是试点研究,彭浦社区卫生服务中心将在此基础上基于信息系统进行“糖尿病健康管理”的深入研究,这是前沿性研究,它将为我国社区卫生服务中心开展糖尿病患者个性化监测管理提供实践与理论依据。