目的 内乳淋巴结(IMLN)和腋窝淋巴结(ALN)同是乳腺淋巴引流的“第一站”淋巴结,其转移状况是确定乳腺癌分期、判断预后和制定辅助治疗方案的重要依据。目前,我们对乳腺癌ALN的诊断与治疗已经接近个体化水平,但IMLN的最佳处理方案尚存在争议。随着乳腺癌前哨淋巴结活检技术的发展,腋窝前哨淋巴结活检术(A-SLNB)已成为ALN的微创分期技术并可以指导个体化的ALN处理,但内乳前哨淋巴结活检术(IM-SLNB)远远落后于A-SLNB。尽管《NCCN乳腺癌临床实践指南》早已纳入内乳前哨淋巴结(IMSLN)的概念,但两方面原因导致IM-SLNB的临床推广应用一直存在争议:一方面,应用传统示踪剂注射技术所达到的IMSLN显像率极低(平均13%,0%～37%),一直是限制IM-SLNB的技术瓶颈;另一方面,目前指南中尚未规范IM-SLNB的适应证,临床实践和研究中仍然参照A-SLNB的经验(仅在临床ALN阴性患者中进行),很大程度上降低了 IM-SLNB的临床获益。本研究应用前期研发的“新型示踪技术”进行IM-SLNB的前瞻性多中心临床研究,验证“新型示踪技术”是否具有理想的IMSLN显像率,探索IM-SLNB在不同人群(尤其是临床ALN阳性患者)中的临床意义,旨在解决IM-SLNB的技术瓶颈并规范其适应证,进一步探讨IM-SLNB对IMLN个体化诊疗的指导意义。方法 前瞻性入组2018年8月至2020年2月期间全国7家中心的591例原发性乳腺癌患者(cT1～3N0-2M0),中位年龄49(26～70)岁,研究方案通过各中心伦理委员会审批并注册“Clinicaltrials.gov”(ID:NCT03541278)。所有患者于术前2～20h采用“新型示踪技术”(双象限/乳晕周边区腺体内、大体积、超声引导)将放射性核素示踪剂(99mTc-硫胶体)注射在乳腺腺体实质内,部分患者术前30min进行SPECT或SPECT/CT淋巴显像(LSG)。术中完成乳房和腋窝手术后使用γ探测仪显像并定位IMSLN,采用经肋间路径行IM-SLNB。检出的IMSLN均需要行HE染色常规病理检查,检为阴性者行CK-19免疫组化检测以排除微小转移灶。淋巴分期按照第8版AJCC乳腺癌分期标准,辅助治疗方案参考最新版NCCN指南和St.Gallen专家共识。分析IMSLN显像率和相关因素、IMSLN分布规律、IM-SLNB相关技术指标、IMSLN转移状况和相关因素,构建预测IMSLN转移状况的Nomogram模型。对比分析不同人群(临床ALN阴性和临床ALN阳性患者)IM-SLNB对淋巴分期及治疗决策的影响。结果 IMSLN总体显像率为66.0%(390/591)(各研究中心分别为60.7%、63.6%、84.0%、73.9%、77.3%、50%和 88.2%)。IMSLN 显像率与身体质量指数(P=0.022)和核素注射至显像时间(P<0.001)显著相关,与患者年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、病理类型、组织学分级、核素强度均无显著相关性(均P>0.05)。将核素注射至显像时间控制在1个半衰期内(≤6h)可以显著提高IMSLN显像率(75.2%vs.48.5%,P<0.001);核素注射者在经过20例的技术学习后,可熟练掌握“新型示踪技术”并获得较高的(>70%)IMSLN显像率。IM-SLNB总体成功率为97.2%(379/390)(各研究中心分别为96.5%、98.4%、98.5%、100%、100%、77.8%和 100%)。IM-SLNB 中位操作时间 7min(3min～25min),术中并发症包括、内乳血管损伤(3.2%,12/379)和壁层胸膜损伤(6.9%,26/379),仅1例(0.3%)患者出现术后少量气胸,且手术者在完成40例的学习曲线后可以熟练掌握该项技术操作。IMSLN检出667枚,中位2枚/人(1～8枚/人),分布在第1～4肋间(依次占比33.9%、36.0%、24.9%、5.2%)。接受LSG与否不影响IM-SLNB的术中显像率(68.7%vs.63.8%,P=0.213)、成功率(96.7%vs.97.6%,P=0.620)和检出数目(P=0.251)。本研究379例IM-SLNB患者中IMSLN总体转移率为20.1%,临床ALN阳性患者显著高于临床ALN阴性患者(37.7%vs.11.7%,P<0.001)。共检获104枚阳性IMSLN(宏转移95枚、微转移9枚),中位1枚/人(1～7枚/人),分布在第1～4肋间(依次占比37.5%、35.6%、21.2%和5.8%)。单因素分析显示:IMSLN转移与肿瘤大小、肿瘤位置、组织学分级和ALN阳性数目显著相关(P<0.05),与年龄、IMSLN数目、病理类型和分子亚型无显著相关性(P>0.05)。多因素分析显示:肿瘤大小(P=0.028)、肿瘤位置(P<0.001)和ALN阳性数目(P<0.001)是IMSLN转移的独立预测指标。使用肿瘤大小、肿瘤位置、组织学分级和ALN阳性数目4个因素构建IMSLN转移预测模型的Nomogram,其预测能力良好且优于单纯依靠 ALN 阳性数目(AUC:0.860 vs.0.804,P<0.001)。IM-SLNB通过明确IMLN诊断可以优化全部379例患者的淋巴分期。总体人群中,IM-SLNB可以使20.1%(76/379)患者的淋巴分期升阶梯,使1.6%(6/379)患者的系统辅助治疗策略发生改变,并为52.2%(198/379)的患者提供重要的放射治疗参考信息。临床ALN阴性亚组中,IM-SLNB使30例(11.7%)患者的淋巴分期升阶梯,使6例(2.3%)患者的系统辅助治疗策略发生改变,并可以影响76例(29.6%)患者的放射治疗决策。临床ALN阳性亚组中,IM-SLNB使46例(37.7%)患者的淋巴分期升阶梯,未使系统辅助治疗策略发生改变,但可以影响122例(100%)患者的放射治疗决策。结论“新型示踪技术”引导乳腺癌IM-SLNB微创诊断技术可以有效评估IMLN转移状况,并指导精准的淋巴分期和辅助治疗策略,主要体现在三个方面:(1)技术可行性:“新型示踪技术”具有较高的IMSLN显像率,经全国多中心验证性研究该技术具有良好的可重复性;IM-SLNB成功率高、易于掌握且并发症少,是乳腺癌的微创分期技术。(2)临床适应证:IM-SLNB不仅应在临床ALN阴性患者中进行,更应在临床ALN阳性患者中开展。我们推荐IM-SLNB可以在接受乳房切除手术患者中常规实施,并在接受保乳手术患者中选择性实施(内侧肿瘤>2cm/ALN阳性)。(3)精准分期与个体化治疗:通过IM-SLNB获得IMLN的组织学诊断,可以为乳腺癌患者提供更为精准的区域淋巴分期,尽管很少影响辅助全身治疗策略,但可以为放射治疗决策提供重要的参考信息。