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背景间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)是一类多种原因引起、发病机制尚不明、肺间质急慢性非特异性炎症,初期可表现为肺泡炎,后期进展为弥漫性肺间质纤维化,最终导致呼吸衰竭,预后差、死亡率高,因而越来越成为关注的热点。结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是引起ILD主要的病因之一。CTD可累及全身多个脏器组织,肺是常见的受累器官[1],ILD为最常见的表现,各类CTD-ILD患者都具有相同的影像学表现、组织病理学特点及临床特征[2]。肺活检为ILD诊断金标准,病理分型对指导临床治疗具有意义,但在实际工作中由于创伤性检查,取材受限,不能很好开展,目前诊断ILD主要依据临床特点及肺部高分辨CT(High Resolution CT,HRCT),但HRCT对鉴别诊断ILD合并肺部感染具有局限性。因此研究和发现ILD血清学特异性生物标志物,用于ILD的诊断及鉴别诊断具有重要的意义。涎液化糖链抗原(Krebs von den Lungen-6,KL-6)是肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种大分子唾液酸糖蛋白,在正常肺部组织和终末细支气管肺泡上皮细胞表面只有佷少量的表达,而在肺泡Ⅰ型上皮细胞上不表达。肺间质性病变患者血清中KL-6的水平与其他呼吸系统疾病患者或健康人相比浓度明显升高[3],[4]。相关研究表明[5]血清KL-6水平高于500U/ml是结缔组织病并发ILD的标志,在不同的CTD,包括RA,SLE,SSc,DM,PM,没有ILD的CTD患者的血清KL-6水平处于正常范围(低于500U/ml),而很多伴有ILD的CTD患者血清KL-6水平高于500U/ml[6]。高浓度的血清KL-6水平与迅速进展致性间质性肺病(Rapid progress interstitial lung disease,RP-ILD)相关[3]。此外,对于CTD-ILD,血清KL-6的升高与FVC,DLCO[7]及死亡风险相关[8]。肺表面活性物质-A(Surfactant Protein A,SP-A)为最先发现且在肺泡Ⅱ型上皮细胞中丰富的表达,属于糖结合蛋白,为肺泡表面活性物质(Pulmonary surfactant,PS)重要组成成分,其生理功能为参与肺泡表面活性膜的形成和代谢。SP-A水平与肺部纤维化密切相关。相关研究显示SP-A是预测IPF死亡率的重要生物学标志物[9],评估肺纤维化的检测指标[10]。肺表面活性物质-D(Surfactant Protein D,SP-D)是由呼吸道末梢的Ⅱ型上皮细胞合成的蛋白。SP-D在表达和分布上与SP-A相似,免疫功能相辅相成,作为肺泡表面活性物质降低肺泡表面张力防止肺泡塌陷和膨胀不全,且参与肺的先天性防御和非抗体介导的免疫反应。近年来研究发现SP-D与CTD-ILD患者的肺功能(Pulmonary function,PF)和肺部HRCT表现有关[11]。研究表明血清SP-A及SP-D水平在CTD-ILD患者中明显升高[12],与SSc-ILD的严重程度相关[13],为结缔组织病相关ILD的预测性血清生物标记物[14]。IL-6是由活化的T淋巴细胞或成纤维细胞分泌的一种小分子糖肽,Tzouvelekis等[15]研究表明,IL-6与肺间质纤维化的形成紧密关联,但具体发病机制仍不清楚,IL-6可作为预测肺间质纤维的血清指标,在间质性肺病初期肺泡炎症反应及后期肺间质纤维化的形成过程中有一定的影响。Kawasumi[16]与Nara等[17]研究显示IL-6在RP-ILD中显著升高,可根据疾病早期IL-6水平指导免疫抑制剂治疗的强度,调节IL-6的水平,可能有助于RP-ILD的治疗及患者的预后。因而研究血清KL-6,SP-A,SP-D及IL-6浓度水平在CTD-ILD患者中的变化,探讨其与肺部HRCT、肺功能、临床及实验室指标的相关性,分析其在CTD-ILD合并感染中的具有意义,对指导临床治疗具有重要的意义。目的通过检测CTD-ILD患者血清中KL-6,SP-A,SP-D及IL-6的表达水平,比较其与无ILD的CTD组及正常对照组(normal control,NC)间的差异,分析其与临床表现、肺功能、HRCT及实验室指标的相关性,探讨其在CTD-ILD疾病评估、诊断及鉴别诊断中的意义。方法病例对照研究,收集2014年3月-2015年6月在安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科住院,被确诊为CTD-ILD患者的104例;同时选择年龄、性别、疾病匹配的CTD不合并ILD的患者40例(CTD组)及性别、年龄匹配的健康体检者30例(正常对照组),详细记录全部患者的临床表现、肺部HRCT、肺功能及实验室指标等资料;同时留取全部研究对象的血清;化学发光法检测血清KL-6水平,酶联免疫吸附剂(ELISA)检测血清SP-A,SP-D,IL-6的水平,运用社会科学统计软件包SPSS19.0软件进行组间差异性对比及各项指标相关性统计分析。结果1.三组KL-6,SP-A,SP-D,IL-6浓度水平比较:1)CTD-ILD组与NC组比较,CTD-ILD组KL-6,SP-A,SP-D,IL-6水平浓度均显著高于NC组(P均<0.05);2)CTD-ILD组与CTD组比较,CTD-ILD组KL-6,SP-A,SP-D,IL-6水平浓度显著高于CTD组(P均<0.05);3)CTD组与NC组比较:CTD组SP-A,SP-D,IL-6水平浓度显著高于NC组(P均<0.05),2组之间KL-6水平浓度无统计学差异(P>0.05)2.CTD-ILD患者KL-6,SP-A,SP-D,IL-6水平与临床表现相关性:CTD-ILD患者KL-6与咳嗽、咳痰、气喘、雷诺现象、肌肉酸痛、肺部啰音呈正相关(P均<0.05);SP-D水平与胸闷、四肢乏力呈正相关(P均<0.05);IL-6水平与关节肿痛、肢体麻木呈正相关(P均<0.05);SP-A水平与临床表现无明显相关性(P均>0.05)。3.CTD-ILD组肺功能与KL-6,SP-A,SP-D,IL-6相关性1)肺通气功能:KL-6在正常/轻度通气功能障碍组的水平显著低于中度/重度通气功能障碍组(P<0.05);SP-D在正常/轻度通气功能障碍组的水平显著高于中度/重度通气功能障碍组(P<0.05);两组之间血清SP-A、IL-6的水平差异无统计学意义(P均>0.05);2)肺弥散功能:SP-D在正常/轻度弥散功能障碍组的水平显著低于中度/重度弥散功能障碍组(P<0.05);而两组之间血清KL-6,SPA,IL-6的水平差异无统计学意义(P均>0.05)。3)相关性分析:CTD-ILD患者KL-6水平与VC MAX,FVC,TLC-SB,RV-SB呈负相关,与FEV1/FVC,FEV1/VC MAX呈正相关(P均<0.05);SP-A水平与FEV1/VC MAX,MEF25,MMEF75/25呈负相关(P均<0.05);SP-D水平与VC MAX,TLC,DLCO呈负相关(P均<0.05);IL-6水平与DLCO呈负相关(P<0.05)。4.HRCT表现与KL-6,SP-A,SP-D,IL-6水平的相关性:根据HRCT表现分为:渗出性为主ILD组(磨玻璃样改变,斑点斑片状影)和纤维化病变为主ILD组(纤维条索状,网格状,蜂窝状,相对病理为寻常型间质性肺炎)CTD-ILD患者KL-6在渗出性为主ILD组显著高于纤维化病变为主ILD组(P<0.05),且与渗出性为主ILD呈正相关(P<0.05)。2组之间SPA、SPD、IL-6的水平差异无统计学意义且与活动性ILD无明显相关性(p均>0.05)。5.实验室指标与KL-6,SP-A,SP-D,IL-6水平的相关性:CTD-ILD患者KL-6与D二聚体呈负相关,与白细胞计数,免疫球蛋白M呈正相关(P均<0.05);SP-A与中性粒细胞百分比,中性粒细胞计数、D二聚体、CRP、RF呈负相关,与淋巴细胞百分比、谷草转氨酶呈正相关(P均<0.05);SP-D与PLT、D二聚体呈负相关,与AST,ESR,RF呈正相关(P均<0.05);IL-6与PLT、谷草转氨酶呈负相关,与Ig G,Ig M,ESR,CRP,RF均呈正相关(P均<0.05)。6.104例明确诊断为CTD-ILD患者,合并肺部感染发生率为51.9%(54/104),其中SLE(58.3%)、PM/DM(55%)和系统性血管炎(54.55%)合并感染为最常见。1)CTD-ILD合并肺部感染组与无肺部感染组:2组血清KL-6,SP-A,SP-D,IL-6比较均无统计学差异(P均>0.05)。2)CTD-ILD肺部感染组患者发热、咳嗽咳痰、胸闷气喘、下肢水肿、肺部啰音等表现均明显高于非肺部感染组,且与肺部感染成正相关(P均<0.05)3)肺部感染组患者肺功能RV/TLC-SB明显高于非肺部感染组,且与肺部感染呈正相关(P均<0.05);VC MAX、FVC、FEV1、FEV1*30、DLCO SB肺部感染组明显低于非肺部感染组,且与肺部感染呈负相关(P均<0.05).4)肺部感染组与无肺部感染组HRCT表现无统计学差异(P均>0.05)。依照HRCT推测的病理类型典型UIP,可能UIP,不符合UIP,HRCT表现各组之间亦无统计学差异(P>0.05)。5)肺部感染组患者外周血中性粒细胞百分比及绝对数、ESR、CRP、血清铁蛋白、D二聚体明显高于非肺部感染组,且与肺部感染呈正相关(P均<0.05);淋巴细胞百分比及绝对数、PO2、血清白蛋白肺部感染组明显低于非肺部感染组,且与肺部感染呈负相关(P均<0.05),其中呼吸衰竭(PO2低于60mm Hg)者在肺部感染组者14.8%(8/54)明显高于非肺部感染组2%(1/50)(P<0.05)。6)病原学检查:痰培养阳性率18.9%(10/54),其中革兰阴性杆菌共8例;真菌感染2例;巨细胞病毒肺炎5例;血培养金黄色葡萄球菌2例;骨髓培养臭鼻克雷伯菌1例。7)治疗情况:根据糖皮质激素用量对等折换成醋酸泼尼松≤7.5mg/天为小剂量,中等剂量≤30mg/天,大剂量>30mg/天,肺部感染组大剂量激素使用率为47.3%明显高于无肺部感染组31.4%(P<0.05),且与肺部感染正相关(P<0.05)。免疫抑制剂(环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A等)使用2组之间无统计学差异(P>0.05)。8)CTD-ILD肺部感染影响多因素Logistic回归分析:咳嗽咳痰、肺部干湿性啰音增多、淋巴细胞绝对数减少、白蛋白、CRP升高与肺部感染相关(P<0.05)。结论1.CTD-ILD组KL-6、SP-A、SP-D、IL-6水平显著高于无肺间质病变的CTD组及正常对照组。2.CTD-ILD患者血清KL-6水平中度/重度通气功能障碍组明显升高,且与FVC呈负相关;SP-D中度/重度通气功能/弥散障碍组明显降低,与DLCO呈负相关;SP-A与FEV1/VC呈负相关;IL-6与DLCO呈负相关。3.KL-6的水平在渗出性为主ILD组显著高于纤维化病变为主ILD组,且与渗出性为主ILD呈正相关。4.CTD-ILD患者合并肺部感染发生率为51.9%。肺部感染组发热、咳痰;血中性粒细胞、ESR、CRP及SF;大剂量激素使用、呼吸衰竭者均明显高于无肺部感染组,且与肺部感染呈正相关;淋巴细胞数、白蛋白、PO2、FVC、和DLCO明显低于无肺部感染组,与肺部感染呈负相关;两组肺部HRCT、血清KL-6、SP-A、SP-D、IL-6无明显差异。咳嗽咳痰、CRP升高、淋巴细胞及白蛋白降低是CTD-ILD合并肺部感染的危险因素。