年龄相关性黄斑变性(age - related macular degeneration ,AMD)又称为老年性黄斑变性( senile macular degeneration , SMD),本病作为欧美国家的首要致盲疾病而受到关注,在临床上既是常见病又是难治性疾病,且发病有逐年增加的趋势。临床上年龄相关性黄斑变性主要分为干性(萎缩型)和湿性两种,干性AMD又称为萎缩性AMD,主要表现为硬性玻璃膜疣、软性玻璃膜疣与局部视网膜色素上皮(RPE)地图样萎缩。湿性AMD又称为渗出性AMD,主要表现是视网膜下脉络膜新生血管(choroidal neovascularization CNV),和黄斑部的出血及渗出,CNV引起的黄斑部出血、渗出往往是导致视力下降的直接原因。由于其发病机制至今尚不清楚,近年来,许多学者对AMD发病机制作了大量深入研究,发现老化与代谢失调、循环障碍、光损害与氧化损伤、炎症反应及相关的分子遗传学改变等,均与AMD发病有关。因发病机制从现代医学角度尚没能得到很好的解释,所以目前尚无理想的治疗方法和药物。AMD在祖国医学中属“视瞻昏渺”、“视直如曲”和“暴盲”范畴,中医治疗本病具有广阔的发展前景,治疗强调辨证论治,整体观念,治疗不仅可使眼部局部症状得到改善,全身症状也得到改善。1研究目的:(1)通过观察AMD的眼底血管荧光造影特点与中医临床证候的内在联系,寻找西医辩病与中医辩证的结合点、探讨眼底病理改变与中医病因病机有何关系。同时将眼底血管荧光造影作为望诊内容之一,以充实眼底疾病辩证论治的依据。(2)选用黄斑变性Ⅰ号观察其治疗湿性AMD的临床疗效,探讨中药影响湿性AMD的作用机制。2研究方法:(1)研究对象:84例127只眼,均来源于2006年7月-2008年4月在中日友好医院眼科门诊就诊的年龄相关性黄斑变性患者。其中干性AMD48只眼,湿性AMD79只眼,男性53例,女性31例;其中年龄最大的患者85岁,最小的患者50岁,平均年龄71.65±8.76岁;以〉70年龄患病人群最多,占46.51%。(2)研究方法:研究分为两部分,对所有确诊AMD患者进行临床证候相关因素分析,并筛选出部分符合湿性AMD诊断且荧光造影下以典型CNV为表现的患者给与中药黄斑变性Ⅰ号方治疗,并对疗效进行自身对照观察。1)第一部分:AMD患者临床相关因素分析。回顾性分析84例AMD患者的病史、临床证候、眼科检查包括矫正视力、直接检眼镜眼底检查、彩色眼底照相、眼底荧光血管造影(FFA)、职业、用眼时间、全身病史等各方面资料,探讨年龄相关性黄斑变性的发病相关因素、临床证候分型、眼底血管荧光造影改变与中医辩证论治的内在联系。2)第二部分:黄斑变性Ⅰ号方对湿性AMD患者的临床疗效的观察。湿性AMD病例26例,33只眼。用药3个月,对两组治疗前后矫正视力、彩色眼底照片(眼底出血面积)、眼底荧光造影表现(荧光渗漏面积)、OCT检查新生血管膜的厚度值、全身症状积分的比较,探讨黄斑变性Ⅰ号方对湿性AMD患者的临床疗效。3研究结果(1)第一部分:AMD患者临床证候相关因素分析。研究结果显示:用眼时间与职业与本病的关系,职业调查显示文案工作人群占总人数75%,其中每日用眼时间超过4小时者占94.05%,超过8小时者占34.52%;入组患者中既往有高血压病史者有27例占32.14%,有糖尿病19例占22.62%,有冠心病17例,占20.24%,有高血脂21例占25%,有颈椎病17例占22.62%,有消化系统炎性疾病6例占7.14%;AMD眼底血管荧光造影表现:(1)AMD萎缩型:在AMD总数84例(127只眼)中24例46眼表现为黄斑区萎缩区呈强荧光,色素脱失后背景荧光增强所致。色素上皮萎缩区内出现脉络膜毛细血管的萎缩、闭塞。(2)隐匿型CNV的黄斑出血、渗出:在AMD总数中有9例15眼黄斑区由于出血、渗出较多造影早期看不到CNV强荧光渗漏。(3)典型CNV性伴黄斑出血、渗出:在AMD总数中35例43眼荧光造影有典型的CNV强荧光渗漏(4)黄斑区陈旧性瘢痕:在AMD总数9例11眼的眼底表现为一个盘样瘢痕。(5)后极部或黄斑区大小不等、边界模糊、相互融合的黄白色渗出性玻璃膜疣,即湿性AMD的早期表现在总数中有7例10只眼。患者中,结合患者的眼底荧光造影结果,并把造影表现作为望诊的一部分重要内容,充实到辨证依据中。眼底表现为窗样透见荧光的患者,以脾气虚弱、脾失健运证为主;在渗出性AMD中,表现为隐匿型CNV,以肝肾不足、淤血阻络证为主;眼底表现为黄白色渗出为主,以肝肾不足、痰湿上扰证为主;在典型CNV或形成瘢痕患者中,以肝肾不足、痰瘀互结证为主。根据以上特点,我们将AMD大致分为四种类型:(1)脾气虚弱,脾失健运;(2)肝肾不足,淤血阻络;(3)肝肾不足,痰湿上扰(4)肝肾不足,痰瘀互结。(2)第二部分:黄斑变性Ⅰ号方对湿性AMD患者的临床疗效的观察。研究结果显示:治疗后患者的视力较治疗前相比有所提高(p<0.05)、全身症状积分好转(p<0.01)、眼底出血吸收(p<0.01)、荧光渗漏减少(p<0.01)、光学相干断层扫描(CT值)减小(p<0.01)。4结论以上两部分分别从临床证型分析与眼底造影表现和中药治疗方面对AMD患者病变进行了的研究,研究结果提示:(1) AMD患病在我们的小样本观察中显示为文案工作人群占总人数75%,在这一群体中,每日用眼时间超过4小时者占94.05%,超过8小时者占34.52%。(2)入组患者中既往有高血压病史者有27例占32.14%,有糖尿病19例占22.62%,有冠心病17例,占20.24%,有高血脂21例占25%,有颈椎病17例占22.62%,有消化系统炎性疾病6例占7.14%。(3) AMD从整体观多以虚症为主,在临床上常见脾气虚弱和肝肾不足两型,从局部观多为虚实夹杂之症。结合眼底局部表现分为两虚型和三实证:脾气虚弱型、肝肾不足型;后者又分淤血阻络证(出血多遮蔽CNV);痰湿上扰证(渗出多可伴CNV);痰瘀互结证(有典型的CNV或形成机化瘢痕)。(4)采用经黄斑变性Ⅰ号方治疗AMD具有较好的临床疗效。可使患者视觉和全身症候得到改善;视力提高或稳定;眼底出血和渗出有一定程度的吸收,FFA和OCT提示CNV缩小或结疤。(5)为进一步证实黄斑变性Ⅰ号方的有效性,有待于进一步多中心、大样本、对照试验来证实。