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目的:本研究观察异丙酚全凭静脉麻醉与异氟醚维持麻醉的脑缺血再灌注手术患者术中颈静脉球氧饱和度(SjvO2)和脑动静脉血氧含量差(Ca-vDO2)的变化,测定脑氧摄取量推测脑保护程度。抽外周静脉血检测神经损伤标志物S100B含量,进一步探讨脑保护作用。急性期术后三天采用GOS量表评价患者神经功能,恢复期(发病后3个月)采用Barthel指数评定患者日常生活能力,从临床方面探讨两组患者的神经功能预后。
方法:选择40例心功能ANB级脑缺血再灌注损伤行开颅手术患者(术前经CT、MRI或全脑血管造影术DSA检查确诊),其中脑膜瘤12例,动脉瘤15例,高血压脑出血6例,重症颅脑损伤7例(格拉斯哥昏迷量表评分GCS3-8分者)。随机分为两组,实验组(P组)和对照组(C组),每组20例。P组:咪达唑仑、舒芬、肌松药顺苯阿曲库铵、异丙酚诱导插管,瑞芬太尼靶控输注,异丙酚维持麻醉。C组:咪达唑仑、舒芬、肌松药顺苯阿曲库铵、异丙酚诱导插管,瑞芬太尼靶控输注,吸入麻醉药异氟醚(1-1.5％)维持麻醉。
所有病人均麻醉前30min肌肉注射阿托品。监测项目包括:心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、咽温、脑电双频指数(BIS)。入室后监测上述参数,建立液路。静脉给予注射咪达唑仑0.1mg/kg,舒芬太尼0.5—1.0μg/kg,顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg,异丙酚2 mg/kg,吸氧去氮5min后,气管插管,行机械通气,将PETCO2维持在35-40mmHg之间。P组开启瑞芬太尼、异丙酚靶控输注泵,瑞芬太尼浓度0.2-0.6μg·kg-1·min-1异丙酚4-8mg·kg-1·h-1维持麻醉。C组异氟醚吸入及瑞芬太尼靶控输注泵0.2-0.6μg·kg-1·min-1维持麻醉。然后行颈内静脉逆行穿刺置管,桡动脉穿刺置管肝素水封管,以备采取血标本。
麻醉10min后在切开硬膜即刻(T0)行桡动脉、颈内静脉球部采血,颈内静脉球部采血速度约<2ml/min,在1h后(T1)、2h后(T2)、以及关硬膜即刻(T3)各个时点,每次均采集桡动脉、颈内静脉球血行血气分析。间断静脉给予阿曲库铵维持肌松。手术结束后停药。术前(a1)、诱导后(a2)、手术后2h(a3)、术毕(a4)、术后一天(a5)抽外周静脉血5ml进行生化检测。所有标本经2000r/min离心10min后分离血清.20"C保存采用ELISA法检测S100B。
麻醉期间使BIS维持在45-60之间,使MAP>60mmHg,HR在60—100次/min,维持在稳定范围内,否则采用去氧肾上腺素、阿托品、乌拉地尔、艾司洛尔等血管活性药。
于打开硬膜即刻(T0),1h后(T1)、2h后(T2)、关硬膜即刻(T3)同步记录动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、颈内静脉球氧饱和度(sjvO2)、动脉血红蛋白含量(Hba)、颈内静脉球血红蛋白含量(Hbv)、动脉氧饱和度(SaO2)、颈内静脉球氧分压(PjvO2),并由相应公式计算动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)、脑动脉-颈内静脉球氧含量差(Ca-vDO2)。术毕拔除颈内静脉和动脉导管。
急性期术后三天采用Glasgow Outcome Scale/GOS量表评价患者神经功能,恢复期(发病后3个月)采用Barthel指数评定患者日常生活能力,间接测定P组及C组脑保护作用的差异。
结果:
1脑氧代谢指标
1.1SjvO2
在打开硬膜即刻(T0),异丙酚组(P组)与异氟醚组(C组)的SjvO2值无统计学差异(p>0.05)；
P组和C组在T1、T2、T3各个时点的SjvO2值均较T0升高(p<0.05)；
P组在T1、T2、T3时点的SjvO2值较C组明显升高(p<0.05)。
1.2 Ca-vDO2
P组与C组的Ca-vDO2在开硬膜即刻(T0)组间比较无显著差异(p>0.05)；
P组和C组在T1、T2、T3各个时点的Ca-vDO2值均较T0明显降低(p<0.05)；
P组在T1、T2、T3时点的Ca-vDO2值较C组明显降低(p<0.05)。
2神经系统损伤标志物
S100B蛋白
P组和C组组间比较在术前a1、诱导后a2血清S100B蛋白浓度均无显著差异；
P组和C组围手术期S100B蛋白均高于正常值,且a1、a2、a3、a4各时点S100B呈一持续升高的过程,P组和C组组内比较在a2、a3、a4、a5的血清S100B蛋白浓度均较a1高,但无明显统计学差异(p>0.05)；
P组患者a3、a4、a5的血清S100B蛋白浓度显著低于C组(p<0.05),有统计学意义。
3急性期神经功能评价指标
Glasgow结果评分(GOS)
P组和C组Glasgow结果评分(GOS)
1分加2分所占例数的百分比分别为10％和25％(P<0.05)；
4分加5分所占例数的百分比分别为50％和35％(P<0.05)；
3分所占例数的百分比均为40％(P>0.05)。
4术后恢复期日常生活能力评定指标
Barthel指数
P组和C组Barthcl指数
独立的和部分独立的所占例数的百分比分别为55％和30％(P<0.05)；
需极大帮助的和完全依赖的所占例数的百分比分别为45％和70％(P<0.05)。
5直线相关分析
手术前Ca-vDO2升高,应用异丙酚后逐渐下降,与Glasgow结果评分(GOS)和Barthel指数呈负相关(P<0.05)；手术前SjvO2降低,应用异丙酚后逐渐上升,与Glasgow结果评分(GOS)和Barthel指数呈正相关(P<0.05)。
结论:
1在脑缺血再灌注患者手术中,异丙酚复合瑞芬太尼维持麻醉能达到满意的麻醉效果,同时降低脑氧代谢和神经损伤标志物S100B蛋白,改善Glasgow结果评分(GOS)及Barthel指数、提高预后,从而发挥脑保护作用。
2通过对SjvO2、Ca-vDO2、S100B蛋白、GOS、Barthel指数脑保护指标的一系列监测,得出异丙酚和异氟醚均有脑保护作用,且异丙酚脑保护作用更显著。