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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育龄妇女最常见的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病，发病率呈上升趋势；病情涉及下丘脑-垂体-卵巢、肾上腺、胰腺及糖脂代谢等多个系统和环节，病理机制尚不完全清楚。PCOS不但影响到排卵和生育，而且还与代谢综合征、Ⅱ型糖尿病、心血管疾病及某些癌症密切相关，缺乏有效的防治措施。PCOS以雄激素增多症（hyperandrogenism，HA）及胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）为主要的内分泌代谢特征，可有肥胖（obesity，OB）、闭经、不孕、多毛、黑棘皮症及双卵巢囊性增大等多种表现。肥胖是PCOS的重要特征，临床和流行病学资料显示肥胖型PCOS患者远期并发症的发病风险较非肥胖型成倍上升、发病时间明显提前。两者间的异质性及病理机制值得进一步探讨。目前认为PCOS是一种多基因参与并和环境因素相关的疾病，家族性的无排卵和多囊卵巢提示该病存在遗传基础，PCOS是否存在一个和几个主效基因（major gene）目前尚未能肯定。本研究采用DNA测序的方法，检测与肥胖及胰岛素敏感性有关的过氧化物酶增殖体激活受体γ（peroxisome proliferator activated receptor-γ，PPARγ）基因（Pro12Ala及CAC478CAT位点）及其下游亦与肥胖和胰岛素敏感性有关的脂联素（apM 1）基因（+45T／G及+276G／T位点）的多态性，并分析其与PCOS肥胖及IR等指标的关联。旨在探讨PCOS肥胖异质性的遗传学背景，为此病分子分型、并发症的评估与预防奠定初步的基础。第一部分多囊卵巢综合征患者肥胖异质性的研究一、肥胖型PCOS临床及内分泌代谢特征的研究目的分析总结肥胖型和非肥胖PCOS患者临床及内分泌代谢特征。方法对象为肥胖型PCOS（A组）70例、非肥胖型（B组）122例以及同期就诊的输卵管因素不孕症患者104例（单纯肥胖25例，C组；正常体重79例，D组）作对照。进行临床体征评分、内分泌、代谢指标测定。采用游离雄激素指数（FAI）评估雄激素增多症；FINS、HOMA-IR、IAUC评估胰岛素敏感性，HOMA-IS、ΔI30／ΔG30评估胰岛β细胞功能。结果（1）A组的FAI（3.40±1.84）高于B组（1.75±1.20）和C组（1.65±0.90）（P均＜0.01）。B组LH／FSH比值（2.41±1.13）高于A、C、D组（P均＜0.01）；A、C、D组间差异无统计学意义。（2）根据本研究HOMA-IR的切割点1.66，192例患者总的IR发生率43.23％，A、B组分别为82.86％及20.49％，（P＜0.01）。A组黑棘皮症发生率、FINS、GAUC、IAUC、HOMA-IR（1.06±0.59）、TG水平，均高于B组（P均＜0.01）。A、B、D组间ΔI30／ΔG30差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）BMI、WHR与FAI、HOMA-IR均呈正相关，P均＜0.01；与LH／FSH比值呈负相关（r=-0.345、-0.260，P＜0.01）。结论肥胖型PCOS患者较非肥胖型存在更严重的内分泌及代谢紊乱，胰岛β细胞功能处于代偿期，其远期并发症的防治应受到高度重视。二、脂肪细胞因子与多囊卵巢综合征肥胖、胰岛素抵抗的关系目的研究肥胖和非肥胖型PCOS患者血浆脂肪细胞因子水平及其与胰岛素敏感性的关系。方法PCOS患者60例分为肥胖组36例、非肥胖组24例以及同期就诊的男性因素不孕症患者26例（正常体重）作对照组。进行BMI、WHR及内分泌、代谢指标测定；并应用酶联免疫吸附法测定血清游离脂肪酸（FFA）、瘦素（LEP），放射免疫法测定血清脂联素（APN）、TNF-α及IL-6。采用FINS、HOMA-IR评估胰岛素敏感性。结果（1）各组脂肪细胞因子的比较：肥胖组的血清脂联素（9.85±7.32 mg／L）低于非肥胖组（17.44±9.40mg／L），P＜0.01；非肥胖组和对照组间差异无统计学意义。FFA肥胖组高于非肥胖组和对照组，P＜0.01。血清IL-6浓度肥胖组和非肥胖组均高于对照组（P＜0.05、P＜0.01）。血清瘦素水平肥胖组（42.35±21.24μg／L）高于非肥胖组（23.89±13.19μg／L）和对照组（21.65±13.85μg／L），P均=0.000。血清TNF-α水平PCOS组高于对照组，其中非肥胖组PCOS（0.97±0.33μg／L）高于肥胖组（0.82±0.21μg／L）和对照组（P＜0.05、P=-0.000）。（2）相关分析：瘦素与BMI、WHR及HOMA-IR呈正相关（r分别=0.552、0.320、0.292，P分别=0.000、0.005、0.018），APN与BMI、WHR及HOMA-IR呈负相关（r分别=-0.311、-0.394、-0.282，P分别=0.005、0.000、0.023）。校正BMI等因素后TNF-α与HOMA-IR亦呈正相关（r=0.466，P=-0.025）。（3）多元逐步回归分析表明，BMI和TNF-α是FINS的的独立影响因素，其贡献度分别为0.534和0.395；脂联素是除FINS、FPG、BMI外，对HOMA-IR的独立影响因素，其贡献度为-0.165。结论FFA、瘦素、TNF-α水平的增高和脂联素的降低与肥胖型PCOS的胰岛素抵抗相关，而TNF-α的增高可能在非肥胖型PCOS的胰岛素抵抗中发挥着主要的作用。第二部分PPARγ基因与多囊卵巢综合征肥胖异质性的相关研究目的明确多囊卵巢综合征（PCOS）患者PPARγ基因第二、第六两个外显子上Pro12Ala及CAC478CAT多态性与肥胖、胰岛素抵抗的关系。方法检测118例PCOS患者和同期就诊的输卵管因素不孕症患者79例（年龄及BMI与PCOS患者匹配）的人体测量学指标、生殖内分泌、糖脂代谢等指标；并行PCR扩增目的片断、DNA测序分析单核苷酸多态性。结果（1） 197例研究对象无一例Ala12Ala纯合子，对照组Pro12Ala基因型占17.7％（14／79）高于PCOS组的5.9％（7／118），P＜0.01；肥胖型和非肥胖型PCOS间Pro12Ala多态性分布无差异。PCOS患者中，Ala等位基因携带者的TNF-α、IAUC、HOMA-IS水平高于Pro12Pro纯合子，P＜0.05；这种变化未见于对照组。但对照组Pro12Ala基因型的BMI及WHR高于Pro12Pro纯合子，P＜0.05。（2）PCOS组CAC478CAC基因型为63.8％高于对照组的46.2％，P＜0.05；肥胖型PCOS的CAC478CAC基因型占75.6％高于非肥胖型PCOS的57.3％，P＜0.05。PCOS患者中CAC478CAC纯合子较CAT等位基因携带者的BMI增高、LH水平低，P=0.019。Binary Logistic回归分析证实，CAC478CAT多态性和PCOS发病可能有关，并可能与PCOS肥胖异质性相关。结论PPARγ基因第二、第六外显子的CCA→GCA、CAC→CAT多态性均可能对PCOS发病具保护作用。CAC等位基因与PCOS肥胖异质性关系密切；Ala等位基因可能与正常人群的肥胖相关，但与PCOS病情及肥胖异质性并非直接相关。第三部分apM 1基因与多囊卵巢综合征肥胖异质性的相关研究目的研究apM 1基因第二外显子+45T／G及第二内含子+276G／T多态性与多囊卵巢综合征（PCOS）发病的关系，并分析其与血清脂联素水平及肥胖、胰岛素抵抗的关系。方法检测114例PCOS患者（肥胖组45例、非肥胖组69例）和同期就诊的输卵管因素不孕症患者78例（年龄及BMI与PCOS患者匹配）的人体测量学指标、生殖内分泌、糖脂代谢指标及脂肪细胞因子；并行PCR扩增目的片断、DNA测序分析单核苷酸多态性。结果（1）第二外显子位点G等位基因分布频率在PCOS组（30.7％）高于对照组（19.87％），P=0.018；这种分布频率在肥胖和非肥胖PCOS间差异不明显。提示G等位基因和发病有关，和PCOS肥胖异质性无关，Binary Logistic回归分析也证实了这一点。但是在PCOS中，GG基因型FINS、HOMA-IR低于TT和TG基因型、SHBG高于TT和TG基因型，P＜0.05。（2）第二内含子的结果：T等位基因分布频率在肥胖型PCOS组（38.9％）高于非肥胖型PCOS（23.2％），P=0.011；这种分布频率在PCOS和对照组间差异不明显。在PCOS患者中，TT基因型FINS、HOMR-IR、BMI和瘦素水平均高于GT和GG基因型，脂联素也呈低水平，P＜0.05。结论45（T／G）多态性可能与PCOS发病有关，但G等位基因并非直接导致PCOS的IR。276（G／T）多态性与PCOS肥胖异质性相关；T等位基因携带者更为肥胖和IR，提示276（G／T）和PCOS发病可能也存在一定的联系。