论文部分内容阅读
第一部分新型双管喉罩在胃内镜下黏膜切除术中的应用体会目的 通过临床随机对照试验,研究新型双管喉罩(laryngeal mask airway,LMA)在胃 内.镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)治疗胃息肉中的可行性和安全性,探讨新型气道工具能否为消化内镜下治疗提供有效的气道管理。方法 经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准同意,连续纳入2017年10月至2017年12月在我院消化内镜中心行择期胃EMR的患者作为本临床试验的研究对象,所有患者术前均签署知情同意书。将60例拟实施择期胃EMR的患者,男9例,女51例,年龄25～64岁,体重指数(body mass index,BMI)18.5～26.6kg/m2,ASA I 或Ⅱ 级,按随机数字表法分为芬太尼-鼻导管吸氧组(B组,n=30),芬太尼-喉罩通气组(L组,n=30)。所有患者术前常规禁食8h、禁饮4h,均无术前用药。入室后开放外周静脉通道,行左侧卧位,连接Mindray BeneView T8监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)常规监测患者心率(heart rate,HR)、无创血压(non-invasive blood pressure,NIBP)、心电图(electrocardiogram,ECG)、呼吸频率(respiration frequency,RR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SP02)和双频谱脑电图(bispectral index,BIS)。新型双管喉罩(浙江简成医疗科技有限公司)的准备:根据体重选择合适的喉罩(30～50 kg选择3号,50～70 kg选择4号,大于70kg选择5号),并予喉罩背面常规涂抹适量石蜡油以润滑,同时检查喉罩无阻塞、漏气与破损后抽尽罩体内气体。同时备好气管插管器具,以便喉罩置入不适或者失败时能及时更换。1B组和L组均于操作前5min吸氧(5L/min)。静脉注射咪达唑仑lmg,枸橼酸芬太尼1 μ g/mg;3分钟后各组均一致注射丙泊酚1.5～2.Omg/kg;待患者意识及睫毛反射消失、下颌松弛,监测Bis值小于45后,B组置入开口器,L组盲探置入新型双管喉罩,行保留自主呼吸的全身麻醉;各组麻醉维持均使用丙泊酚4～7mg/kg/h持续静脉泵入,根据麻醉深度调节镇静镇痛药物剂量,维持BIS值介于40～60之间。记录各组麻醉前(T0)、喉罩/开口器置入时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后5min(T3)、手术结束时(T4)、取出喉罩/开口器时(T5)6 个时点的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR、SPO2和RR。记录喉罩一次置入成功率、一次通气成功率和移位发生率;两组内镜进入食道的轻松程度和手术时间。记录两组患者术中、术后不良事件发生率以及内镜操作医师、患者和麻醉医生的满意度。结果 两组患者一般资料各指标(性别构成比、年龄、BMI、ASA分级构成比、手术时间)比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2时点L组的RR较B组明显增高[(12.5 ±2.9)次/分vs(10.1 ±3.5)次/分](P<0.05);T2 时点 L 组的 SPO2较B 组显著升高[(99.2±2.5)%vs(96.6±6.4)%](P<0.05)。L组中T1、T5时点的MAP与TO相比无明显差异[(84.7±11.2)mmHg vs(79.3±12.2)mmHg,(84.7±11.2)mmHg vs(80.4±6.8)mmHg](P>0.05);T1、T5 时点的 HR与TO 相比也无明显差异[(75.1±9.5)次/分 vs(74.3±9.0)次/分,(75.1±9.5)次/分 vs(72.0± 7.8)次/分](P>0.05)。喉罩一次置入成功率和一次通气成功率为100%,无移位发生;两组内镜均可一次性轻松进入食道。两组均无返流、误吸和气管插管发生;虽然B组因低氧血症和术中呛咳各导致手术中止1例,但呼吸暂停,术中呛咳,咽喉痛和手术中止的发生率在两组间无明显差异[(0%vs 13.3%,0%vs 6.7%,10%vs 0%,0%vs 6.7%)](P>0.05)。而L组术中Sp02<90%的发生率明显低于B组(0%vs 20%)(P<0.05),且麻醉医师满意度明显高于B组[(8.3±3.0)分vs(6.6±3.1)分](P<0.05)。结论 该新型双管喉罩通气效果好,操作简单快捷,成功率高;可有效减少术中呛咳和低氧血症等不良事件的发生;且对内镜医师操作无明显影响,能够为消化内镜下治疗提供更加安全有效的气道管理。第二部分丙泊酚复合盐酸纳布啡用于胃EMR的麻醉效果的观察目的 基于第一部分的研究开展了临床随机对照试验,研究盐酸纳布啡联合丙泊酚在胃 EMR治疗胃息肉时的临床效果,探讨纳布啡能否为消化内镜下治疗提供精准的消化道镇痛和更少的呼吸抑制。方法 经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准同意,连续纳入2017年10月至2017年12月在我院消化内镜中心行择期胃EMR的患者作为本临床试验的研究对象,所有患者术前均签署知情同意书。将择期行胃EMR患者60例,男11例,女49例,年龄23～64岁,体质量指数(BMI)18.7～28.4kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅱ,按随机数字表法分为两组:丙泊酚复合盐酸纳布啡组(N组,n=30)和丙泊酚复合芬太尼组(F组,n=30)。所有患者术前常规禁食8h、禁饮4h,均无术前用药;入室后开放外周静脉通道,行左侧卧位,连接MindrayBeneView T8监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)常规监测患者HR、NIBP、ECG、RR、SP02、BIS 和呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide pressure,PETC02)。双管喉罩(浙江简成医疗科技有限公司)的准备:根据体重选择合适的喉罩(30～50 kg选择3号,50～70 kg选择4号,大于70kg选择5号),并予喉罩背面常规涂抹适量石蜡油以润滑,同时检查喉罩无阻塞、漏气与破损后抽尽罩体内气体。同时备好气管插管器具,以便喉罩置入不适或者失败时能及时更换。各组均于操作前5min吸氧(5L/min)。N组静脉注射咪达唑仑1mg,盐酸纳布啡0.1mg/kg;F组静脉注射咪达唑仑1mg,芬太尼1μg/kg,3分钟后两组均一致静脉注射丙泊酚1.5～2.Omg/kg;待患者意识及睫毛反射消失、下颌松弛,监测Bis值小于45后,盲探置入新型双管喉罩行保留自主呼吸的喉罩全身麻醉;两组麻醉维持均使用丙泊酚4～7mg/kg/h持续静脉泵入,根据麻醉深度调节镇静镇痛药物剂量,维持BIS值介于40～60之间。记录麻醉前(T0)、喉罩置入时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后5min(T3)、手术结束时(T4)、拔罩时(T5)和拔罩后5min(T6)7个时点的MAP、HR、SP02、RR和术中PETC02,以及呼吸抑制各指标(SP02<90%、RR<8次/分和PETC02>50mmHg)的发生率;记录手术时间、拔罩时间、恢复时间和丙泊酚用量;记录两组患者术中和术后不良反应发生率;采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)对两组患者术后苏醒即刻、3h、6h、12h、24h的腹痛进行疼痛评分;记录术后24h内腹痛发生率以及内镜操作医师、患者和麻醉医生的满意度。结果 两组患者一般资料各指标(性别构成比、年龄、BMI、ASA分级构成比)比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均安全完成治疗,无返流误吸、手术中止和气管插管的病例;呼吸抑制(SP02<90%、RR<8次/分和PETC02>50mmHg)的发生率无统计学意义[(0%vs 3.3%),(0%vs 13.3%),(0%vs 6.7%)](P>0.05)。术后没有皮肤瘙痒、躁动不安和手术相关出血、穿孔并发症的发生,其他不良事件发生率两组间无明显差异(P>0.05)。两组患者手术时间、拔罩时间、恢复时间、丙泊酚用量和内镜医师满意度差异无统计学意义[(13.0±3.9)min vs(12.8±3.9)s,(7.5±2.9)min vs(7.2±2.6)min,(6.3±1.9)min vs(5.7±1.8)min,(182.0±33.9)mg vs(173.0±37.1)mg,(9.9±0.3)分vs(9.3±2.1)分](P>0.05)。N 组 T2 时点 RR 显著高于 F 组[(14.0±2.0)次/分 vs(12.0±3.3)次/分](P<0.05);F 组患者术后 24h内腹痛发生率显著高于N组(20%vs 0%)(P<0.05);N组的麻醉医生和患者本身满意度显著高于F组[(9.5±0.8)分vs(8.3±3.0)分,(9.8±0.4)分 vs(9.2±1.6)分](P<0.05)。结论 剂量为0.1mg/kg的盐酸纳布啡复合丙泊酚的喉罩全身麻醉在胃EMR的临床应用中呼吸抑制少,消化道镇痛效果好,不增加术后不良反应的发生,是一种更加安全有效的精准镇痛药物。