目的:代谢综合征(Metabolic Syndrome,MetSyn)是一组与胰岛素抵抗相关的多种心脑血管疾病危险因素聚集的症候群,包括中心性肥胖、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等。随着社会的发展、不良饮食和生活方式的改变,MetSyn已经成为中老年人的常见病、多发病。MetSyn的各组分均是动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)的高危因素,其最终临床事件为糖尿病、卒中和心血管病[1-4]。脑卒中因其具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点成为影响中老年人寿命的主要死亡原因。其中,缺血性卒中占85%,发病原因多与AS有关,而脑出血的病因多与持续高血压引起的小动脉硬化有关。所以,两种类型脑卒中的发病机制不尽完全相同,其相应危险因素也存在差异。基于此,探讨MetSyn及各组分危险因素与不同类型卒中的相关性对于卒中防治具有积极作用。从理论上讲,MetSyn作为多种血管危险因素聚集于一体的一组综合征,对动脉粥样硬化性血管病变的危害更大。而国内外有关MetSyn与颅内外动脉粥样硬化性血管病变的相关性研究报道较少,尤其是依据IDF定义(国际糖尿病联盟有关MetSyn的国际共识)诊断的MetSyn与颅内外动脉粥样硬化性血管病变的相关性研究国内未见报道。而近年来国内外的研究表明,除了糖尿病外,糖调节受损(包括空腹葡萄糖受损和糖耐量减低)患者虽然尚未达到临床糖尿病的水平,却已经具有与糖尿病相似的代谢紊乱特征,并且血管性事件的发生率和死亡率较正常糖耐量患者明显增加。因此,探讨伴或不伴DM的MetSyn对卒中的影响对于卒中I、Ⅱ期预防具有重大意义。本研究依据IDF标准,研究不同组分的MetSyn及其各组分危险因素与脑梗死和脑出血的相关风险,探讨不同组分MetSyn与颅内外动脉粥样硬化性狭窄的相关性。方法1研究对象:筛选2005年1月至2007年1月于我科就诊住院的急性脑血管病患者作为研究对象(病后3周的脑梗死患者576例和脑出血患者76例),对照组为500例年龄、性别匹配的非脑血管病的体检人群。2检测指标:所有被研究个体常规进行人口构成情况登记,并于晨起空腹测量血压、身高、体重和腰围,检测空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖或75g口服葡萄糖糖耐量试验(OGTT)(非糖尿病且FPG>5.6 mmol/L的患者做)、血脂水平(总胆固醇TC、甘油三酯TG、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C)、头颅CT和/或MRI、头颈核磁共振血管成像(MRA)、经颅多普勒超声(TCD)和/或颈动脉彩超、心电图、超声心动图等。3 MetSyn的诊断标准:本研究依据IDF诊断标准,并对所有空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)的被研究个体进行OGTT试验,结合OGTT结果诊断MetSyn。观察脑梗死和脑出血患者Metsyn及各组分危险因素的发生率,探讨Metsyn及各组分危险因素对脑梗死和脑出血的不同影响。4 MetSyn的分型:依据病史、FBG水平、OGTT结果,将脑梗死组和对照组的MetSyn患者分为伴DM的MetSyn,伴高血糖的MetSyn及糖耐量正常(normal glucose tolerance, NGT)的MetSyn三种类型。分类标准如下:1)糖尿病:FPG≥7.0mmol/L和(或)OGTT2h血糖≥11.1mmol/L,或既往DM病史或正在应用降糖药物者;2)高血糖水平:FPG≥5.6 mmol/L且<7.0 mmol/L;3)NGT:即FPG<5.6mmol/L且OGTT 2h血糖<7.8mmol/L。分析上述三种不同类型MetSyn与缺血性卒中的相关性,以评价不同血糖水平MetSyn与缺血性卒中的相关风险。5脑梗死患者的病因分型:依据TCD和/或MRA结果,将脑梗死患者分为伴有颅内外动脉粥样硬化性病变的狭窄组(即大动脉粥样硬化性血栓患者)和不伴有颅内外动脉粥样硬化性病变的非狭窄组(即小血管病变患者)。进一步评价MetSyn与颅内外动脉粥样硬化性病变的相关性,分析伴DM/高血糖的MetSyn对大动脉粥样硬化性血栓的影响。结果所有单纯空腹血糖检测FPG≥5.6mmol/L且<7.0mmol/L的患者进一步行OGTT试验。脑梗死组363例患者接受OGTT试验,其中87例诊断为DM(23.97%)。对照组74例接受OGTT试验,19例诊断为DM(22.35%)。具体结果见table 21脑梗死和脑出血患者MetSyn及各组分危险因素的发生率1.1不同类型卒中患者MetSyn的发生率脑梗死和脑出血患者MetSyn的发生率均明显高于对照组人群(P值均<0.01),而脑梗死患者MetSyn的发生率显著高于脑出血患者(P<0.01)。MetSyn各组分在脑梗死和脑出血患者中的发生率以高血压病最高,其次是高血糖,其发生率均高于对照组患者(P值均<0.01)。脑梗死患者低HDL-C血症、高TC血症、高TG血症的发生率均高于对照组(P值均<0.05)。但脑梗死患者高血糖、低HDL-C血症的发生率高于脑出血患者,而脑出血患者高血压病的发生率显著高于脑梗死患者,差异具有统计学意义(P均<0.05)。见Table 21.2 MetSyn及各危险组分与不同卒中类型的相关风险以卒中类型作为因变量,MetSyn作为自变量,行Logistic回归分析。结果表明,调整年龄、性别及吸烟史后,MetSyn增加脑梗死和脑出血的患病危险,OR值分别为5.73和3.01(P均<0.001)。在上述分析的基础上,加入MetSyn各组分危险因素后,结果显示,与脑梗死相关的危险因素依次为:高血压病(OR=3.56,P<0.001)、MetSyn(OR=2.24,P<0.001)、高血糖(OR=1.94,P<0.001)、低HDL-C血症(OR=1.72,P<0.001)、高TG血症(OR=1.44,P=0.040)。与脑出血相关的危险因素为高血压病(OR=13.41,P<0.001)。2伴或不伴DM/高血糖的MetSyn与缺血性脑卒中的相关性2.1脑梗死组患者不同血糖水平MetSyn的发生率脑梗死患者MetSyn的发生率高于对照组(P<0.01),其中伴DM的MetSyn,伴高血糖的MetSyn及NGT的MetSyn的发生率均明显高于对照组(P值均<0.01)。2.2不同血糖水平MetSyn对缺血性卒中的影响通过Logistic回归分析,调整年龄、性别、吸烟史后,伴DM的MetSyn、伴高血糖的MetSyn及NGT的MetSyn均增加脑梗死的风险,其OR值分别为11.24,4.60和4.15(P均<0.001)。在此基础上调整MetSyn各组分危险因素后,上述三组不同血糖水平的MetSyn仍与脑梗死具有相关性,其中以伴DM的MetSyn患者脑梗死的发生风险最高(OR值分别为5.70,P<0.001;2.24,P<0.001;2.19,P=0.006)。3 MetSyn对颅内外动脉粥样硬化性病变的影响3.1大动脉粥样硬化性血栓患者MetSyn的发生率狭窄组患者MetSyn的发生率为61.25%(226/369),非狭窄组患者MetSyn的发生率为50.24%(104/207),差异具有统计学意义(P<0.05)。狭窄组和非狭窄组患者伴DM的MetSyn的发生率明显高于非狭窄组(P<0.05)。而伴高血糖的MetSyn和NGT的MetSyn在狭窄组和非狭窄组中的发生率均无统计学差异(P均>0.05)。(见Table 8)3.2 MetSyn及各组分与颅内外动脉粥样硬化性病变的相关性通过Logistic回归分析,调整年龄、性别、吸烟史后,MetSyn增加颅内外动脉粥样硬化性病变的风险,OR值为1.5(7P=0.011)。在此基础上调整MetSyn的各组分,则MetSyn与颅内外动脉粥样硬化性病变无相关性(OR=1.08,P=0.732);而与颅内外动脉粥样硬化性病变相关的危险因素依次是:DM(OR=1.63,P=0.028),高血压病(OR=1.59,P=0.025),低HDL-C血症(OR=1.57,P=0.024)。3.3不同血糖水平的MetSyn对颅内外动脉粥样硬化性病变的影响调整年龄、性别、吸烟史后,伴DM的MetSyn增加颅内外动脉粥样硬化性病变的发生风险,OR值为1.74(P=0.014);而伴高血糖和NGT的MetSyn与颅内外动脉粥样硬化性病变不具有相关性(OR值和P值分别为1.81,0.082;1.33,0.198)。结论1.缺血性卒中的危险因素主要为Metsyn、高血压病、DM和血脂紊乱,Metsyn是脑梗死的独立危险因素,尤其是伴DM的Metsyn危险性更大。而影响脑出血的危险因素主要为高血压病,Metsyn并非脑出血的独立危险因素。所以,早期防治Metsyn对于卒中尤其是缺血性卒中的治疗至关重要。2.伴或不伴DM/高血糖的MetSyn均是影响缺血性卒中的重要危险因素,即使在调整MetSyn各组分的危险因素后这种危险仍存在。其中伴DM的MetSyn患者脑梗死的发生危险最高,其次为伴高血糖的MetSyn患者,危险性最低的为血糖正常的MetSyn患者。3.大约60%的大动脉粥样硬化性血栓患者伴有MetSyn。MetSyn是大动脉粥样硬化性血栓患者的重要危险因素,特别是伴有DM的MetSyn的危险性更大。但MetSyn不提供其各组分以外的危险性。