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前言:慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Disease,CKD)已被公认为世界范围内的主要公共健康问题。血脂异常包括总胆固醇(Total cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和或高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平异常,这些不仅促进CKD的进展,并会增加心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)的发病风险,即异常的胆固醇参数与肾功能障碍的发生有很强的相关性,脂质异常可能是预防CKD发展的潜在靶点。HDL结构和功能在重度肾小球性蛋白尿(肾病综合征)和晚期CKD可严重改变,并随着CKD的进展表现出不同的血脂谱。在以蛋白尿为主要损伤表现的CKD早期,以肾病综合征为著,HDL表现为浓度降低,不变甚至升高。随着疾病的进展,在大多数晚期CKD和在终末期肾病(End-Stage Renal Disease,ESRD)患者中,HDL-C水平显著降低,并被严重氧化。HDL介导的反向胆固醇转运受损,从而HDL从原本抗动脉粥样硬化反而促进动脉粥样硬化的形成。目的:为了进一步探究肾病中HDL代谢紊乱对CKD进展的影响,本研究对血清白蛋白的浓度水平进行分层,针对三种临床最常见的原发性肾病包括膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)、IgA 肾病(Immunoglobulin A nephropathy,IgAN)、微小病变性肾病(Minimal change disease,MCD)的脂蛋白水平进行对比分析,分别比较各白蛋白水平三种病理类型HDL的水平差异,并应用相关统计学分析研究了 CKD与HDL代谢异常相关的危险因素,进而探讨HDL异常对肾小球硬化发生发展及预后的影响。方法:收集自2015年1月-2019年6月在山东省立医院肾内科病房住院并初次接受肾穿刺活检诊断为蛋白尿待查的患者。入院患者根据肾穿刺活检电镜结果,收集符合病理诊断为原发性MCD、MN、IgA肾病者,其中MCD组207例、MN组239例、IgAN组214例,总计660人。对入选病人详细询问其病史及体格检查,记录一般情况资料。统计病例根据白蛋白水平分层,分为小于20g/L,20-25g/L,25-30g/L,30-35g/L,大于35g/L,共5层。将上述病例入院后血液标本测量结果,分为 HDL 正常组(HDL>1.0mmol/L)、HDL 异常组(HDL-C≤l.Ommol/L 或 H-DL≥1.5mmol/L)。计量资料中呈正态分布者以均数±标准差表示,非正态分布者使用中位数表示。两组样本均数比较,如满足正态性和方差齐性进行t检验,不满足正态性和方差齐性进行秩和检验。多组样本均数比较采用单因素方差分析(ANOVA)进行邓肯多重比较检验。相关性分析,符合正态分布采用Pearson相关性分析方法,不符合采用Spearman相关性分析法。p<0.05代表有统计学差异,p<0.01代表显著性差异,p<0.001代表极显著差异。采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。结果:1.HDL正常组与HDL异常组临床指标的比较:提示与HDL正常组相比,HDL异常组年龄偏大(P<0.05),血清白蛋白降低(P<0.001),尿白蛋白升高(P<0.05),尿红细胞升高(P<0.01),均有统计学差异。2.血脂异常危险因素的相关性分析:HDL与年龄(r=-0.16,P<0.01)、白蛋白(r=-0.234,P<0.001)、尿红细胞成显著负相关(r=-0.197,P<0.01)。3.各白蛋白分层中各病理类型之间血脂的比较:当白蛋白小于20g/L,MCD的 HDL-C 显著高于 IgAN(P<0.01)与 MN(P<0.01),IgAN 的 HDL-C 高于MN(P<0.05),总体来说,HDL-C在此层白蛋白水平中表现出MCD>IgAN>MN,有统计学差异。当白蛋白水平在20-25g/L,MCD的HDL仍高于MN与IgA,MCD的HDL/LDL比值高于MN,有统计学差异。当白蛋白水平在25-30g/L,MCD的HDL-C显著高于IgAN(P<0.01)与MN(P<0.01)有统计学差异,IgAN的HDL-C高于MN,但无显著性差异,总体来说,HDL-C在此层白蛋白水平中表现出 MCD>IgAN>MN。当白蛋白水平在 30-35g/L,MCD(P<0.05)和 MN(P<0.01)的HDL-C均大于IgAN,有统计学差异。当白蛋白水平大于35g/L,各组HDL-C浓度之间无统计学差异。结论:CKD患者与HDL正常组相比,HDL异常组年龄较大,白蛋白较低,尿蛋白较高、尿红细胞较少;CKD患者血清白蛋白和HDL的代谢异常成显著的负相关性,白蛋白越低,HDL浓度越高;排除白蛋白水平对各病理类型脂蛋白差异影响的前提下,CKD患者当白蛋白低于35g/L后,MCD的HDL浓度均大于IgAN与MN,其中当白蛋白小于20g/L、25-30g/L时,HDL-C浓度都表现为MCD>IgAN>MN顺序梯度,并且MCD中HDL-C浓度均明显高于1.5mmol/L(白蛋白低于35g/L)。HDL代谢异常改变脂蛋白转运酶活性,阻碍逆胆固醇转运,HDL亚组分失调,失去了 HDL的心血管保护作用,反而促进动脉粥样硬化的形成,由此推论HDL代谢紊乱在MCD相比其他病理类型可能表现更突出,HDL异常可增加MCD肾病进展的风险,因此,对于MCD提高HDL-C水平是否重要,以及是否需要进一步检测其HDL的亚型及功能提出问题,提示临床上对MCD的血脂管理应注重HDL的异常并予以纠正可能有助于改善MCD患者的预后,可测定不同病理类型中HDL亚型及逆转运胆固醇功能,比较其差异性进一步定论。