第一章硬脑膜动静脉瘘预后因素分析研究背景DAVF为硬脑膜动脉与皮层静脉或静脉窦的异常交通,其临床特征各异。不同部位的DAVF在临床症状、影像学表现、血管构筑、治疗方式与预后上各有不同。多数DAVF的自然病程为良性,然而一旦发生颅内出血,预后多不佳。然而,由于DAVF的高度异质性,目前尚无预测DAVF预后的相关模型。DAVF的临床特点、影像特征治疗方式与其预后的关系有待进一步探究。目的统计DAVF的临床特点、影像学特征、治疗方式及预后资料,探究DAVF预后的相关因素。方法本组病例为2010年至2015年浙江大学医学院附属第二医院诊疗的79例DAVF患者,其中男性52例,女性27例,平均年龄52.2岁。收集这些病例的临床症状、DAVF位置、Cognard分型、供应血管、治疗方式、治疗结果、随访mRS评分等。根据随访mRS评分将患者分为预后良好与预后不佳两组,对上述的临床特点,行Kruskal-Wallis单因素稳健方差分析与Logistic多因素回归分析,探究DAVF预后的相关因素。结果本组中自发性DAVF有70例(88.6%)。临床症状中头痛共41人次(51.9%),海绵窦症状32人次(40.5%),颅内出血与NHND各13人次(16.5%)。海绵窦DAVF共31例(41.3%),横窦乙状窦DAVF共18例(24%),直窦DAVF共12例(16%),前颅底DAVF共9例(12%),上矢状窦(6.7%)。Cognard分型低级别DAVF共20例(25.3%),包括Cognard Ⅰ型4例,Cognard Ⅱa型16例;高级别DAVF共60例,包括CognardⅡb型19例(24.1%),Cognard Ⅱa+Ⅱb型10例(12.7%),Cognard III型11例(13.9%),Cognard IV型19例(24.1%)以及Cognard V型1例(1.3%)。本组中采用TAE的有53例(67.1%),手术治疗13例(16.5%),TVE治疗12例(15.2%),放射治疗1例(1.3%)。总治愈率为55.7%,其中手术治疗的13例DAVF均达完全栓塞;TAE中22例达完全栓塞,完全栓塞率为41.5%；TVE中9例达完全栓塞,完全栓塞率率为75%。本组平均随访31.1月,随访时mRS平均分2.1士1.3,分其中预后良好(mRS≤2)43人,预后不佳(mRS>2)19人。单因素Kruskal-Wallis检验提示初始症状在DAVF预后上有显著的差异。颅内出血为首发症状的患者,其mRS评分显著高于以头痛或搏动性杂音为首发症状的患者。其他症状间的mRS评分无显著差异。随访时症状无改善的病人,其mRS评分也要显著高于随访时症状消失的病人。Logistic多因素检验提示随访时症状无改善是预后不良的相关因素,未发现其他与预后显著相关的因素。结论(1)本组79例病人,平均年龄52.2±11.1岁,男性偏多,自发性DAVF常见。(2)本组中头痛为最常见的临床症状,其次为海绵窦相关症状。海绵窦与横窦乙状窦为DAVF最高发的区域。女性DAVF多发于海绵窦,性别在DAVF发病位置上差异显著。(3) DAVF的位置与临床症状、Cognard分型、治疗方式相关。前颅底DAVF多选择手术治疗,TVE用于海绵窦与横窦乙状窦DAVF,TAE对于各个位置的DAVF均有使用。(4)单因素分析中,颅内出血是DAVF预后不良的相关因素。Logistic多因素分析下,除随访症状与DAVF预后相关外,未发现其他预后相关因素。对出血高风险的患者,在颅内出血事件发生前及时治疗仍能获得良好预后。第二章硬脑膜动静脉瘘的血管内治疗研究背景DAVF的治疗方法很多,包括保守观察、手术治疗、放射治疗与血管内治疗。血管内治疗因其直接到达患处被认为是DAVF最理想的治疗方式。TVE一直被认为是最安全可靠的血管内治疗途径,TAE因不良事件严重与操作困难,一直难以推广。但随着介入技术的不断发展,新型栓塞材料Onyx胶的发明提高了TAE的完全栓塞率与安全性。TAE对于治疗DAVF的适用性、安全性与治疗效果仍存争议。目的统计TAE与TVE治疗DAVF的适用范围、完全栓塞率、不良反应与预后,评估TAE与TVE在治疗DAVF上的作用。方法本组回顾性病例对照研究。资料为2010年至2015年浙江大学医学院附属第二医院行血管内治疗并完成随访的46例DAVF患者,分为TAE治疗组与TVE治疗组,以DAVF的解剖部位、Cognard分级、完全栓塞率、并发症及随访mRS评分为因变量。统计上述变量在不同血管内治疗途径上的差异,以评估TAE与TVE在治疗DAVF上的作用。结果本组血管内治疗患者46例,采用TAE36例,TVE10例,总体完全栓塞率52.2%,TAE组完全栓塞率44.4%,TVE组完全栓塞率为80%,两组间差异显著(p=0.038)。TAE组中18例位于海绵窦,9例位于横窦与乙状窦,6例位于直窦,2例位于上矢状窦,1例位于前颅底,相应完全栓塞率为38.9%,44.4%,50%,50%,100%。TVE组中5例位于海绵窦,3例位于横窦与乙状窦,2例位于直窦,前颅底与上矢状窦无采用TVE治疗。TAE组中26例采用Onyx胶,8例采用n-BCA胶,2例采用弹簧圈填塞。TVE治疗组中8例采用弹簧圈,1例采用Onyx胶,1例同时采用了弹簧圈与Onyx胶。TAE组中n-BCA胶完全栓塞率为50%,Onyx胶完全栓塞率42.3%,次全栓塞率23.1%,弹簧圈的完全栓塞率为50%。TVE组中弹簧圈的完全栓塞率为77.8%,次全栓塞为22.3%。TAE组患者随访时平均mRS为2.03±1.21,TVE组随访时平均mRS为0.80±1.06。两组间患者随访时的mRS评分无显著差异。TAE组术后出现1例患者右眼视力进一步减退,1例患者动眼神经麻痹,TVE组术后1例自觉头痛加重,无其他手术并发症。结论(1)本组中TVE的完全栓塞率显著高于TAE。(2)TAE用于位于海绵窦、前颅底、横窦乙状窦、直窦、矢状窦的DAVF, TVE不用于前颅底与上矢状窦的DAVF。TVE不用于Cognard Ⅲ型以上的DAVF。(3)TAE与TVE两组间随访mRS评分无显著差异。TAE与TVE均较少发生术后并发症,TAE与TVE在治疗DAVF中都是安全有效的。(4)TAE较TVE有更高的性价比。随着Onyx的应用与TAE技术的成熟,TAE在我国等发展中国家不失为可推广的DAVF治疗方法。