医疗救助制度是我国多层次医疗保障体系中的托底保障层,旨在帮助最低生活保障、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人员等困难群众获得基本医疗服务,缓解和防范因病致贫、因病返贫,在保障底线民生、维护社会稳定方面发挥了重要作用。医疗救助的政策目标是确保困难群众应保尽保、应救尽救。然而,相关数据反映,医疗救助政策始终存在应保未保、应救未救、不应救而救的现象,政策执行结果偏离政策预期目标。值得注意的是,医疗救助政策执行的偏差现象并不均等地体现在所有政策对象上。2015年以后由党中央自上而下发起的精准扶贫脱贫攻坚,由于将建档立卡贫困人员医疗救助保障纳入贫困人员“三保障”范围,该群体的医疗救助政策实施情况整体相对良好,医疗救助政策因政策目标对象不同而呈现出“同一政策,迥异执行”的现象。基于对前述现象的关注和思考,本文使用参与式观察和深度访谈法,选定S市医疗救助政策执行作为个案案例进行分析。通过置入马特兰德的模糊-冲突模型中分析政策执行逻辑,观察政策执行中模糊性和冲突性两个变量的发展变化。研究发现,作为一项多部门参与执行的公共政策,医疗救助从政策对象认定、政策待遇支付及政策待遇终结涉及医保、民政、扶贫、残联、基层镇街等多个部门和单位。在高度分化的科层机构中,医疗救助政策的执行反复遭到各部门和单位所承担的主责职能的摩擦。医疗救助政策本身,各执行主体主责政策之间以及医疗救助政策与各执行主体主责政策之间存在的模糊性与冲突性,是造成政策执行偏差的根源。而在2015年脱贫攻坚战后,由于高位推动因素的存在短暂粘合了分化的科层结构,使得S市医疗救助政策经历了从“象征性执行”到“政治性执行”再回归“象征性执行”的执行模式变化,最终导致在建档立卡贫困人员这一政策对象上,S市医疗救助政策呈现出有别于其他困难群众的政策执行情况。经过研究梳理,从合理控制政策模糊性与冲突性两个维度,本研究思考并提出优化政策实施的建议,即控制政策目标冲突及相关联规定冲突,纠正责任分工与政策工具模糊,强化面向基层的培训及激励机制以及探索降低执行机构组织分化,为S市推进医疗救助政策落实提供理论参考。