引言循证医学作为近年来迅速发展起来的一种新型医学模式,已经渗透到了临床医学的各个学科。1996年,Sackett首次将循证医学描述为“慎重、准确和明智地应用所有能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”。2000年,Sackett等人将循证医学的概念更新为“循证医学是整合最佳临床证据、临床经验和患者价值观的一门学科”。在其概念中,强调了最佳临床证据的重要性。其中很重要的一条获得最佳临床证据的途径就是系统评价/Meta分析,尤其是Meta分析,即荟萃分析,可以为临床医师提供定量的临床证据。急危重症是一门迫切需要临床证据的学科。但是目前关于荟萃分析在急危重症领域的应用现状包括质量评价,以及系统地介绍如何在急危重症领域中实践荟萃分析还缺乏相关信息。本研究试图通过对30种急危重症相关,权威期刊的检索分析来揭示目前荟萃分析在急危重症领域的应用现状以及可能存在的问题,同时从观察性研究、干预性研究(随机对照研究)以及诊断性研究三个角度对如何在急危重症领域中应用荟萃分析进行实践演示,为进一步促进荟萃分析在急危重症领域中的应用提供参考。第一部分荟萃分析在急危重症中的现状分析目的：探讨目前急危重症领域荟萃分析的应用现状以及可能存在的问题,为进一步提高荟萃分析在急危重症领域中的应用价值提供参考。方法：通过PUBMED检索平台,系统检索了2000年1月1日至2013年12月31日间,发表在30种影响因子大于1.0,急危重症相关期刊的荟萃分析,其中包括27种急危重症专业期刊,3种综合性期刊。通过Epidata软件对相关数据进行提取整理,数据分析通过Microsoft Excel2010以及Sigmaplot软件执行。结果：最终纳入456篇荟萃分析。从2000～2013年,急危重症领域荟萃分析的发表数量总体呈现上升趋势。其中以CRIT CARE MED(64篇)、CRIT CARE(57篇)和INTENS CARE MED(49篇)发表数量最多。第一作者多来自于北美洲(176篇)和欧洲(140篇)等发达地区。纳入荟萃分析多由大学附属医院(289篇)完成。其中以干预性研究(随机对照研究,randomized controlled trial, RCT)荟萃分析为主,共248篇,占总篇数的54.4%。纳入原始研究个数多在6-10个,中位样本量为1292例。其中涉及心血管系统的荟萃分析数量最大,共110篇,占总篇数的24.1%。死亡率为出现频率最高的结局指标(245次)。根据PRISMA报告标准,本次纳入荟萃分析的的总体质量中等偏上。结论：急危重症领域荟萃分析的发表数量呈现总体上升的趋势。荟萃分析第一作者多来自欧美发达国家,并且多由大学附属医院完成。研究质量中等偏上,但在以下部分存在较大缺陷：方法学部分的研究方案和注册、检索、文献选择、数据提取、单个研究存在的偏倚、研究偏倚以及结果部分的研究间偏倚等部分的报告完整度在60%以下。第二部分全身CT在严重创伤患者中的应用：观察性研究的荟萃分析目的：通过荟萃分析系统评价早期全身CT (WBCT)在严重创伤患者中的应用价值。方法：对PUBMED, Web of knowledge, Cochrane Library, ProQuest, EBSCO, OvidSP (EMBASE),中国生物医学文献数据库(CBM)以及美国国家卫生院临床试验注册中心(http://www.clinicaltrials.gov)进行了系统性检索,检索截止时间是2013年12月31日。选取纳入了比较WBCT和传统影像学检查(胸部、骨盆X线片、腹部超声和／或选择性CT, NWBCT)在严重创伤中应用的研究。主要结局指标为严重创伤患者的全因死亡率。次要结局指标包括：急诊室停留时间、ICU住院天数、机械通气时间、总住院天数、多器官功能障碍(MODS)/多器官功能衰竭(MOF)的发生率。统计分析由Review Manager5.2.5和Stata12.0软件执行。结果：共有11项观察性研究比较了WBCT和传统影像学检查在严重创伤患者中的应用价值。荟萃分析结果提示：(1)死亡率方面：严重创伤患者早期应用WBCT可以显著降低死亡率,合并OR为0.64(95%CI：0.50-0.82)。(2)急诊室停留时间方面：WBCT可以显著缩短严重创伤患者的急诊室停留时间,合并加权均数差(WMD)为-27.58分钟(95%CI：-43.04--12.12)。(3)其他：早期应用WBCT没有显著改变严重创伤患者的ICU住院天数(WMD,0.95天；95%CI：-0.08-1.98)、以及总住院天数(WMD,0.56天；95%CI：-0.03-1.15),但轻度延长了机械通气时间(WMD,0.96天；95%CI：0.32-1.61),并增加了MODS/MOF的发生率(OR,1.44；95%CI：1.35-1.54)。结论：严重创伤患者早期行全身CT (WBCT)检查不仅可以有效降低严重创伤患者的死亡率,还可以显著缩短严重创伤患者的急诊室停留时间。第三部分白蛋白在脓毒症复苏中的应用价值：随机对照研究的荟萃分析目的：早期液体复苏对于脓毒症患者的预后是至关重要的,但是如何选择最佳的液体一直是临床上争论的热点。本研究的目的是通过系统评价与荟萃分析的方法,评估白蛋白溶液用于脓毒症患者早期液体复苏是否可以增加脓毒症患者的生存率。方法：系统检索了PUBMED, EMBASE以及Cochrane library,检索截止时间为2014年3月。纳入所有评估白蛋白溶液用于脓毒症患者早期液体复苏的随机对照研究(RCT)。主要结局指标为全因死亡率。研究的选择,文献质量的评估,数据的提取均由两位研究员分别独立进行。所有的统计过程均由RevMan5.2.5, STATA12.0, TSAV.0.9β统计软件完成。结果：最终纳入15项RCT研究。荟萃分析结果提示白蛋白溶液用于脓毒症患者早期液体复苏对脓毒症患者的死亡率没有显著的影响,相对危险度(RR)为0.94,95%CI：0.87-1.02。而且在亚组分析,敏感性分析,试验序贯分析中,上述结果保持稳健。结论：本研究没有发现白蛋白溶液用于脓毒症患者早期液体复苏具有绝对的优势。考虑到白蛋白溶液用于脓毒症患者早期液体复苏的成本效益,目前晶体液仍应作为脓毒症患者早期液体复苏的首选。第四部分经胸超声诊断急性肺栓塞的准确性：诊断性研究的荟萃分析目的：全面评估经胸超声用于诊断急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, PE)的准确性。方法：系统检索了PUBMED, Web of science, OvidSP, ProQuest, EBSCO, Cochrane Library数据库以及www.clinicaltrial.gov。通过QUADAS-2工具逐一对纳入文献进行质量评价,并通过Stata12.0软件对纳入研究的敏感度、特异度、似然比(阳性似然比、阴性似然比)、诊断比值比进行合并,同时构建分层受试者工作特征曲线(HSROC),来反映经胸超声诊断急性肺栓塞的整体准确性。并根据贝叶斯理论计算急性肺栓塞的验后概率。通过Deeks图检测是否存在发表偏倚。结果：根据纳入和排除标准,最终纳入13篇文献。荟萃分析结果提示,合并敏感度、特异度、阳性似然比,阴性似然比及诊断比值比分别为：0.85(95%0.78-0.90),0.83(95%CI,0.73-0.90),5.09(95%CI,3.25-7.97),0.18(95%CI,0.12-0.25),28.82(95%CI,17.60-47.21). HSROC%0.91(95%CI,0.88-0.93)。Deeks图提示无明显的发表偏移。根据Wells评分将急性肺栓塞验前概率分为1.3%、16.2%以及40.6%,当经胸超声阳性时,其验后概率分别上升至6%、50%和78%；当经胸超声阴性时,其验后概率分别下降至0%、3%和11%。结论：经胸超声有助于诊断急性肺栓塞,可以显著提高急性肺栓塞患者诊断的验后概率,因此联合其他诊断措施,可能可以减少不必要肺动脉CT血管造影(CTPA)的使用次数。