一、背景和目的肝门部胆管癌约占肝外胆管癌总数的60～70%,其发病率呈逐年上升趋势。手术切除是获得长期生存的唯一有效的手段,但术后易复发,这与切缘癌细胞残留密切相关,故肝门部胆管癌外科治疗的策略是扩大根治以达到R0切除目的。然而,肝门部胆管癌90%以上合并有不同程度的梗阻性黄疸(obstruction jaundice,OJ),且多为完全梗阻性。OJ导致的一系列病理生理学紊乱,包括肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃粘膜损伤、免疫功能低下及肝再生机能障碍,兼之术中肝脏血流阻断、再灌注损伤,术后极易出现肝衰竭这一致命性并发症,严重影响患者对肝切除的耐受力,成为肝门部胆管癌外科治疗进一步提高的瓶颈。因此,为了能够安全的行联合肝脏大部切除的肝门部胆管癌根治术,术前必须采取各项措施以提高患者对手术的耐受性。术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭,改善病人的肝功能和全身状况,提高对手术的耐受性。经皮经肝胆管引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)简单易行,置管成功率高,引流效果好,故术前多被采用。因病变部位的关系,肝门部胆管癌术前PTBD与其他引起OJ的疾病有所不同,存在以下特点:(1)复杂的肝门梗阻如Bismuth III和Ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果;(2)技术上困难,为达充分引流,需多支肝管引流;(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶;(4)导管并发症发生率高等顾虑。故目前就肝门部胆管癌术前PTBD存在的问题是:1.胆红素需要降低到什么程度才适合手术?2.是否需要对预切除侧的胆管进行引流?梗阻性黄疸--选择性胆管引流(以下简称为选择性胆管引流)因其存在着置管操作简单、术后的感染出血等并发症及肿瘤导管转移的可能相对较少等优点,同时,还可以增加预保留侧肝脏(future remnant liver,FRL)的体积,理论上更有利于肝切除术后肝功能的恢复而受到部分学者的推崇。但是由于肝再生机制复杂,影响因素众多,非引流侧的肝脏由于仍然存在着病理生理变化,通过分泌各种细胞因子对整个机体及肝脏产生着各种影响,其对肝切除术后肝再生将产生何种影响我们还不得而知。由于选择性肝脏外引流可以增加预保留侧肝脏的体积,我们推测可能更有利于肝切除术后的肝再生。鉴于目前肝门部胆管癌根治的外科治疗策略是扩大肝叶切除的特点,借助于SD大鼠肝门部独特的解剖结构,我们模拟肝门部胆管癌梗阻性黄疸--预保留侧外引流及肝门部胆管癌梗阻性黄疸--全肝胆道外引流病理生理特点,建立了梗阻性黄疸――选择性胆管外引流(引流肝脏的右叶、尾状叶及乳突叶,约占肝脏体积的30%,预保留侧肝脏)及梗阻性黄疸――全肝胆道外引流的动物模型,再对两种不同引流方式及不同胆红素水平的大鼠左中叶肝脏(正常约占70%肝脏体积)切除。拟探讨的问题包括:1.选择性胆管外引流能否达到与全肝胆道外引流相似的降低胆红素水平、改善肝功的目的?2.选择性胆管外引流改善肝功的机制是什么?3.胆红素降低到某种程度是否能够达到与胆红素接近正常水平时,在肝切除术后动物死亡率、肝功改善、门静脉内毒素水平、肝再生指标等相似的结果?4.选择性胆管外引流在改善肝功的同时是否也能达到与全肝胆道外引流肝功改善相似的肝切除术后肝再生的目的?通过以上研究结果,有助于为肝门部胆管癌术前的减黄治疗提供理论依据。二、方法与结果1.选择性胆管外引流大鼠模型的建立及其对肝功能的影响:我们利用SD大鼠肝门部独特的解剖特点,在胆总管结扎预置管后,双道结扎并切断肝脏左中叶汇合处肝管,同时离断结扎左中叶肝蒂及周围潜在的可能胆管侧枝,成功的建立了阻塞性黄疸――选择性胆管外引流动物模型,稳定性好,手术操作简单易行,模型制作成功率高。梗阻大鼠10天后行胆道再通,检测引流的0d、1d、4d、7d、10d、14d时间肝功、胆汁分泌、右肝叶肝重占体重的比率等,结果显示:选择性胆管外引流10天也可以达到与全肝外引流10天相似的减黄及改善肝功的目的;与全肝胆道外引流相比,选择性胆管外引流每日每公斤体重胆汁分泌减少,总胆汁酸分泌也减少,相比差异有统计学意义(p<0.05);但右肝叶肝重占体重的比率在引流的第10、14天却明显增加,两实验组相比,差异有统计学意义(p<0.05)。2.选择性胆管外引流改善肝功的分子机制探讨:通过RT-PCR和Western blot等技术,从mRNA和蛋白不同层面探讨引流0d、1d、4d、7d、10d大鼠右肝组织NTCP、BSEP和MRP2等肝胆膜转运蛋白(hepatobiliary membrane transporters,HMT)表达变化的规律,了解部分肝脏外引流改善肝功的分子机制。结果显示:大鼠由胆总管结扎诱导的梗阻性黄疸,HMT出现一些适应性变化调节,如:NTCP、MRP2表达降低,BSEP表达升高,使肝脏得到最大限度的保护;开放引流后HMT表达都逐渐恢复正常,但选择性胆管外引流组右肝组织单位体积的膜转运蛋白表达较全胆道外引流组增高,这些膜转运蛋白表达的增高可以排出体内更多因胆总管结扎而诱导的胆红素和胆汁酸等有害物质的蓄积所致的肝功损害,最终达到与全肝胆道外引流相似的改善肝功目的。3.选择性胆管外引流对肝切除术后肝再生的影响:我们对正常SD大鼠及引流0、1、10天的SD大鼠行左中叶肝切除,通过观察肝切除术后动物死亡率、生化检测术后肝功、动态浊度法检测门静脉内毒素水平、免疫组化检测术后肝组织PCNA标记指数、RT-PCR检测肝组织HGF mRNA与C-MET mRNA的表达等方法,以了解引流对肝切除术后肝再生的影响。结果显示:1.胆道梗阻导致的高胆红素血症明显抑制肝切除术后的肝再生,大鼠死亡率高。随着胆道再通肝功改善,这种抑制状态逐渐恢复,肝切除术后大鼠死亡率降低。2.在引流后的短时间内,胆红素有了较大幅度下降,肝功也得到改善,但是肝切除术后肝再生仍然处于被抑制状态,手术风险仍然很高。3.选择性胆管外引流在达到与全肝胆道外引流相似的改善肝功的同时,也同样可以达到与全胆道外引流相似的肝切除术后肝再生目的。三、结论1.梗阻性黄疸――选择性胆管外引流的动物模型,较好的模拟了肝门部胆管癌梗阻性黄疸――预保留侧外引流的临床病理生理过程,重复性及稳定性好,手术简单易行,成功率高;2.选择性胆管外引流可以达到与全肝胆道外引流相似的改善肝功目的;3.选择性胆管外引流可以达到于全肝胆道外引流相似的肝切除术后肝再生目的;4.选择性胆管外引流能够改善肝功,一方面与预保留侧肝脏体积代偿性增加有关,另一方面其分子机制可能与开放引流后单位体积的膜转运蛋白表达增高有关;5.在引流后的10天内,胆红素有了较大幅度下降,肝功也得到进一步改善,但是肝切除术后肝再生仍然处于被抑制状态,仍有一定的手术死亡率,提示外引流10天内不宜手术。