本文以仲景伤寒六经辨证论治体系为指导,对失眠症在六经的生理、病理机制、发病特点、证候分布、证治规律、临证特色、疗效评价等方面进行探讨,初步建立了较为系统、完整、规范的失眠症六经辨治体系,为临床诊疗提供了新的思维方法和辨证论治思路,显示了六经辨证论治体系有别于其它辨证方法的鲜明特色和整体优势。同时开展了六经辨治失眠症的临床观察,初步揭示了失眠症六经证型的分布规律、辨证要点、治则方药及诊疗优势。1理论部分(1)失眠症六经生理病理机制生理机制：营卫调和为其使,枢机斡旋为其要,阴阳顺接为其果,神出水火,舍主有序,寤寐有常,则保持睡眠休作有时的正常节律,体现“卫主营从”、“枢机为权”的生理特征。病理机制：外感六淫、内伤杂病致六经营卫不和,阴阳失调,枢机不利,气机逆乱,阴阳气不相顺接,心肾不交,神不守舍而发病。“营卫交会-阴阳交接-神舍出入”失调,贯穿失眠症六经疾病转归的始终。(2)失眠症六经证型特点伤寒六经邪气所干、脏腑虚损均可导致失眠。太阳病：营卫不和、阳气怫郁、蓄水、蓄血、热郁胸膈证。明阳病：阳明热盛、腑实、蓄血、热郁胸膈、胃强脾弱及胃肾阴伤,水热互结证。少阳病：枢机不利、三焦水火痞结证。太阴病：阳虚寒湿、水气上逆、水郁经气、营卫不和、气血不足、气滞腹胀、气血阴阳两虚、阳复化燥证。少阴病：少阴阳虚证(心肾阳虚、水寒上逆)、少阴阴虚证(阴虚火旺,心肾不交,水热互结)、阴阳两虚、阳复扰心证。厥阴病：血虚寒凝、阳郁失宣、厥阴寒热错杂(肝热脾寒、肺热脾寒、胃热脾寒)证。(3)失眠症的六经辨治特色①鲜明的仲景学说理论特色六经辨治失眠,具有仲景学说鲜明的理论特色。心脑体用,共主神明,共调睡眠。六经实以脏腑、经络为基础,营卫气血为载体,圆周运动为形式,阴阳和合交替为特征,心神、脑神统帅调控为主体,气、血、精、津、液气化、输布、调节为物质基础,协调于六经脏腑神明,归属脑神所总司。营卫不和,阴阳失调是失眠的基础：营卫交会失和,破坏“卫主营从”的基本运行规律,扰乱人体生物效应、人体辉光和暗物质的良性激发,导致阴阳交感失和,神、舍出入失调。胃气不和,枢机不利是失眠的关键：少阳、厥阴两枢相将不相离,既为阳明、太阴之枢,也为阴阳升降出入、交替开阖之枢,对六经有强大的调畅作用。胃气不和,斡旋失职,营卫出入失调,阴阳升降失序,心肾阴阳不交,心脑神明失藏,均不离枢机之矩。六经瘀血是失眠的重要因素：六经皆有瘀血,互为因果。瘀血内阻,血脉不畅,气机郁滞,血不荣心,也是导致失眠的病因之一。②系统完整和灵活规范的临证特色临证以六经辨治失眠,首分阴阳,以阴阳分六经。次分经腑,再辨寒热、虚实、表里。表里层次分明,轻重缓急兼顾。既六经分治,又各有兼顾。与其它辨证方法相比,在病因、病性、病位、病势、病程、疾病转归、正邪消长等方面,均可体现出其更显突出的整体性、全局性的辨证优势,以辨应变,知权达变,灵活多变。和法和通法是六经论治失眠的主要方法：桂枝汤、小建中汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、当归四逆汤体现“以六经为据,调和营卫,引阳入阴,纳神归舍”的调治之法。小柴胡汤、小陷胸汤、三泻心汤、黄连汤体现“以三阳为寓,和解少阳,通达三焦,调枢安神”的调治之法。乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤、黄连阿胶汤体现“以三阴为根,燮理升降,交通阴阳,调济安神”的调治之法。白虎汤、三承气汤、桃核承气汤、真武汤体现“通腑散结、利水破瘀”的调治之法。“大建中州,顾护后天”是六经论治失眠的关键：中州为脾胃中土之地,厥阴枢机斡旋之所,也是胆、三焦循行之地,少阳枢机调和之所。中州建固,营卫复生,交接正常,昼夜有序。上则心阳得温,营阴资足,神有所养。下则肝有所藏,肾有所助,神魂归舍。少阳之枢助阴阳表里出入,营卫交接,通达三焦；厥阴之枢助阴阳上下升降,生发交接,水火交济。少阳、厥阴二枢,对营卫气血由阳入阴、出阴入阳的阴阳交替具有调节、协调作用。通过调畅枢机,调和阴阳,实现自身昼夜交接,体现“枢机为权”的重要性。“益阴扶阳,三阴并治”是六经论治失眠的根本：太阴辨证须重视“太阴脾虚,营卫不足,心营失养,神不归舍”的病机特点。治宜大建中州,调和营卫。少阴辨证须重视“少阴热化,阴虚火旺,心肾不交,水火失济”的病机特点。少阴阳虚,神失所养,宜温补心阳,潜镇安神。肾阳大伤,神无阳助,宜破阴散结,引阳入阴。少阴阴虚,心肾不交宜滋阴清热,交通心肾。少阴阴阳气血俱虚,宜调补气血阴阳。厥阴辨证须重视“厥阴阳郁,肝阳失用,寒热错杂,阴阳失和”的病机特点。寒热错杂,肝热脾寒,宜清上温下。肺热脾寒,宜发越阳郁,清肺温脾。胃热脾寒,宜清胃温脾,交通阴阳。血虚寒凝,宜温经散寒,养血通脉。阳郁失宣,宜疏肝健脾,开宣郁阳。病在三阴,须重视“三阴并治,注重枢机”的治疗特点。肝肾阳虚,脾土亏耗,卫虚营滞,神机失运,宜补肾暖肝,温建中州。肝肾阴虚,精血不足,水火失济,心神浮越,宜滋肝养阴,补肾填髓,调补阴阳。(4)失眠症的六经辨治优势以六经辨证失眠,具有整体全局优势和动态变化特征。三阳初病多实邪,三阴久病多虚损。六经辨证失眠,其病机乃营卫不和,枢机不利,脏腑虚损,阴阳气不相顺接,心神受扰所致。病初在三阳,多营卫不和、枢机不利、胃气不和、热扰胸膈、三焦津气痞结之证。病末在三阴,多寒湿内蕴、气血亏虚、阳虚气浮、阴虚火旺、寒热错杂、相火上逆、阴阳失交等证。三阴病失眠症,三阴挟杂、经脏俱病。失眠六经论治,病在三阳多标实,病在三阴多本虚。六经辨治失眠,以“调和营卫,燮理阴阳,交通上下,安神达志”为标,“固先天,养后天,调肝胆,和枢机”为本,以“三阴并治,重在厥阴”为要,兼顾化痰利水、活血散瘀。2临床部分(1)背景关于失眠症的辨证论治,目前临床基本倾向于八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证,如与温病相联系,则多选择卫气营血、三焦辨证体系,临证诊疗容易缺乏整体意识和动态变化观念。以六经辨证论治失眠症,临床多以方证辨证为主,缺乏系统、完善、规范的六经证治规律及辨证论治体系。(2)目的确立失眠症的六经主要症状、主要证型及证候分布规律,比较经方与舒乐安定治疗失眠症的临床疗效、不良反应差异。(3)方法采用《中药新药临床研究指导原则》、《精神疾病分类与诊断标准》纳入观察病例,采用《90项症状自评量表》(SCL-90)排除精神心理疾病所致继发性失眠,采用《失眠症六经证候调查表》记录全部合格观察病例的临床症状、体征及舌脉象,阳性症状采用4级量化指标。根据临床症状的积分频数分布、六经证型的频数分布,确定失眠症六经主证、主要证型的证候分布规律。对纳入观察的失眠症主要六经证型病例,采用《失眠症六经辨治临床研究报告表》、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI),治疗组给予经方辨证治疗,对照组给予舒乐安定,4周药物疗程结束后进行疗效评价。疗效评价为失眠症六经主证及HAMA、HAMD、PSQI指标在治疗前后的量值变化,安全性指标为不良反应。(4)结果确定15个失眠症六经主要症状为六经主症：不得眠、烦躁、惊狂、汗出、渴或燥渴、心悸、心中怫郁、胸满或闷、胁满闷或胀、心下痞或硬、腹满或胀、便结或硬、便溏或利、少气肢乏、四逆或逆冷。确定9个失眠症六经主要证型：①阴虚火旺,心肾不交证；②邪壅中焦,气机痞塞证；③少阳枢机不利证；④营卫不和证；⑤厥阴阳郁失宣证；⑥寒热错杂,肝热脾寒,火逆神乱证；⑦血虚寒凝,肝阳失用,阴阳不和证；⑧气血阴阳两虚证；⑨太阴虚寒,气血不足证。15主症与六经证型分布基本一致,烦躁、心中怫郁与不得眠密切相关。9大证型属三阳病3型,三阴病6型,6型与少阳胆、三焦、厥阴肝相关,4型与营卫相关,证型分布偏重三阴及少阳、厥阴枢机。与西药舒乐安定单纯镇静安眠、抗焦虑比较,采用失眠症六经论治,对于治疗前后临床症状和HAMA、HAMD、PSQI焦虑、抑郁、睡眠质量等指标的改善具有明显优势。①有效改善六经主症：两组治疗后组间比较,“渴或燥渴”、“腹满或胀”症状改善无显著性差异(P＞0.05),其余主症均有显著性差异(P＜0.05或0.01),其中“不得眠”、“心悸”、“少气肢乏”组间比较P＜0.01。两组治疗前后比较,经方组“四逆或逆冷”、对照组“汗出”、“渴或燥渴”、“心悸”、“便结或硬”无显著性差异(P>0.05),其余主症均有显著性差异(P<0.05)。舒乐安定改善“汗出”“渴或燥渴”、“心悸”、“便结或硬”症状较差,经方治疗对于阳气亏虚所致“四逆或逆冷”以外其它六经症状改善尤为显著,提示舒乐安定单纯镇静安眠、抗焦虑,重在治标、弱于治本,经方治疗长于治本和整体改善。②有效改善HAMA、HAMD、PSQI指标：与对照组比较,治疗后经方组HAMA、HAMD、PSQI值变化有显著性差异(P<0.05),PSQI因子评分(睡眠障碍、日间功能、PSQI总分)有显著性差异(P<0.05),其余(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率)无显著性差异(P＞0.05)。失眠六经论治,对于失眠伴焦虑、抑郁、恶梦、发热、易醒、早醒等的改善较好,白天疲倦、神差、烦躁、注意力不集中等改善更好。③近期疗效比较：两组总体有效率相当,经方组“痊愈”、“无效”、“显效痊愈率”有显著性差异(P＜0.05)。经方对轻、中度失眠症疗效较好,显效痊愈率高,舒乐安定对重度患者改善较好,对轻、中度较差,可能与六经临床主要证型、主要症状的整体改善相关。④不良反应、复发率低,无依赖性：两组治疗后比较,严重、中度不良反应(嗜睡、口干、视物模糊、头晕、便秘、腹泻、食欲减退)及不良反应发生率有显著性差异(P<0.05)。经方辨治失眠,药物不良反应较少,无药物依赖性,停药后复发率低。舒乐安定不良反应发生率较高,具有药物依赖性,停药后复发率高。(5)结论烦躁、心中怫郁是失眠症的六经主症,与三阴阳气虚弱、营卫气血不足、阴虚火旺、心肾不交、枢机不利、相火上逆等相关。经方辨治失眠症,“三阴并治,善调营卫,注重枢机”,可明显改善烦躁、心中怫郁等精神症状,提高睡眠质量,在临床症状改善、提高患者依从性和生命质量、降低不良反应发生率和停药后复发率等方面具有更好的比较优势。