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目的:基于HPV检测的自取样宫颈癌筛查可有效提高筛查覆盖率,但以HPV初筛阳性作为转诊阴道镜指征会导致一些不必要的阴道镜检查,因此建立有效的二次分流策略十分必要。本研究旨在探讨HPV亚型、Cobas 4800 HPV循环阈值（Ct值）反映的病毒载量及p16INK4a免疫细胞化学检测（p16）在自取样宫颈癌筛查HPV阳性（HPV+）者分流中的价值,为优化人群宫颈癌筛查策略提供科学依据。方法:1、中国宫颈癌筛查多中心研究（CHIMUST）是本中心牵头进行的一项针对万例自然人群女性评价自取样宫颈癌筛查效率的研究,该项目采用两种hrHPV检测技术对自取样与医生取样标本进行检测,同时采集宫颈标本行液基细胞学（LBC）检查,对任一HPV+者均回叫行阴道镜下宫颈活检及病理诊断。本文选择自取样本Cobas 4800 HPV检测作为初筛,结合LBC结果进行以下研究:（1）计算各HPV亚型患宫颈上皮内瘤变2/3及以上病变（CIN2+/CIN3+）的绝对风险。将LBC结果为意义不明的非典型鳞状细胞或以上（ASC-US+）作为参考分流方法,评估HPV16/18与不同细胞学诊断所组成分流方案的诊断准确性。（2）以各HPV亚型Ct值的四分位数进行分组,组成不同二次分流方案。各筛查方法间准确性采用McNemar检验法进行配对比较。2、在河南自然人群进行网络辅助社区模式自取样宫颈癌筛查,以二代基因测序（Seq）HPV检测技术对73699名妇女进行初筛,HPV16/18联合VIA和p16为HPV+者分流,凡HPV+且满足HPV16/18或VIA或p16任一阳性者行阴道镜下宫颈活检。进行以下研究:（1）将HPV+并具有完整资料者纳入分析,对由p16、HPV亚型和LBC结果组成的35种分流方法的准确性进行评价,若检出CIN3+的阴性预测值（NPV）≥98%,且其敏感性和/或特异性优于“ASC-US+”方案或目前指南推荐方案（HPV16/18+或ASC-US+）,则认为是优化分流策略。（2）将HPV+细胞学阴性（HPCN）者纳入分析。若待评价方法检出CIN3+的NPV≥98%,且与“HPV16/18+”为参考方法比较检出CIN2+/CIN3+的敏感性和/或特异性更高,则定义为优化分流策略。结果:1、CHIMUST项目共有10498例妇女纳入分析,Cobas 4800检测hrHPV、HPV16、HPV18和其他hrHPV亚型的阳性率分别为13.7%、2.4%、0.8%和10.5%。在细胞学正常或异常（ASC-US+）的所有年龄组中,各HPV亚型中HPV16+妇女患CIN2+/CIN3+的绝对风险最高。与参考方法相比,HPV16+和/或高度鳞状上皮内瘤变或以上（HSIL+）筛查结果检出CIN2+/CIN3+的特异度更高、敏感度相似,需行阴道镜检查比率（阴道镜转诊率）从3.5%降至2.7%。与参考方法相比,“HPV16+和/或ASC-US+”和“HPV16/18+和/或 ASC-US+”检出 CIN2+的敏感度更高（80.6%与 81.3%:70.1%,P<0.0001）、检出CIN3+的敏感度相似（均为96.3%:96.3%,P=1.000）。这些分流方法将阴道镜转诊率从单独hrHPV筛查的13.7%分别降至5.0%和5.6%。2、CHIMUST项目Cobas 4800 HPV16和其他hrHPV的Ct值与宫颈病变程度均呈负相关（P<0.001）。HPV16和其他hrHPV的Ct值有风险分层作用。“HPV16/18+,或其他hrHPV+且Ct值<33.7”（方法G）相对“ASC-US+”敏感度更高（检出CIN2+敏感度为 81.9%:70.1%,P<0.001）,与“HPV+结合 HPV16/18+或 ASC-US+”的敏感度相当（检出CIN2+敏感度为81.9%:81.3%,P>0.05）,方法G特异度比后两种方法略低（检出CIN2+特异度为92.6%:97.4%和95.4%,P<0.05）。但方法G检出CIN3+的敏感度与单独HPV筛查相当,并将阴道镜转诊率从单独HPV筛查的13.7%降至8.4%。3、河南项目3510例HPV+者纳入分析。检出422例（12.0%）CIN2+和247例（7.0%）CIN3+。p16+和ASC-US+的阳性率分别为36.3%和22.2%。p16+检出病变敏感度比ASC-US+更高,但特异度较低（P<0.0001）。将p16与HPV亚型或LBC结合时,发现两个优于“ASC-US+”的分流策略:p16评分3+;HPV16/33/58/31+且p16+。四种策略优于指南推荐的方案:ASC-US+或p16+;LSIL+或p16+;HPV16+或p16+;HSIL+或p16+或HPV16+。这些分流策略检出更多或与之相当的宫颈高度病变,而且未增加阴道镜转诊率。4、河南项目2731例HPCN者纳入分析。检出136例（5.0%）CIN2+和53例（1.9%）CIN3+。五种分流策略优于“HPV16/18+”方案:p16+;HPV16/33+;“HPV16+,或HPV33/58/31/35+且 p16+”;“HPV16/33+,或 HPV58/31/35+且 p16+”;HPV16/18/31/33/45/52/58+且p16+。此外,三种分流策略优于“HPV16/33+”方案:p16+;HPV16+,或HPV33/58/31/35+且 p16+;HPV16/18/31/33/45/52/58+且 p16+。结论:1、HPV16和/或HPV18亚型与不同细胞学诊断结合可用于自取样筛查HPV 阳性者分流,并在检出宫颈高度病变和阴道镜转诊率方面取得平衡。2、Cobas 4800检测HPV-Ct值反映的病毒载量与宫颈病变程度相关。HPV16/18亚型联合其他亚型Ct值是自取样HPV阳性者有前景的分流方法,可实现一次检测即完成初筛与二次分流。3、p16染色评分、p16联合LBC或p16结合HPV亚型可优化HPV初筛阳性者的分流,为精准的宫颈癌筛查提供新的思路。在HPCN者,扩展亚型HPV33可纳入其分流方案,并且单独p16或p16结合HPV亚型较单独HPV亚型分流方案更高效。