研究目的:本研究通过探索姚树锦教授(以下简称老师)“补脏通腑”学术思想渊源,挖掘、整理、阐释“补脏通腑”学术观点,梳理、提炼老师辨证规律,用药特点。总结老师扶正固肾解毒法治疗慢性肾功能衰竭临床经验,通过中医传承辅助系统进行分析,总结用药规律,并对扶正固肾解毒法治疗慢性肾衰进行临床疗效观察。研究方法:理论学习及经验总结方面:1.研读经典及文献:研读经典,追根溯源,探求老师学术思想渊源。认真整理、学习老师著作、发表的学术论文、讲义、手稿及同门师长的经验总结相关文章,梳理、汇总老师学术思想脉络,与老师反复交流、沟通,力求完整准确总结老师学术思想和临证经验。2.跟师学习:抓住各种学习机会,如门诊、查房、病案讨论、小讲课、学术研讨会、学术思想专题学习班,反复揣摩总结老师诊治经验,提出学习工作中的问题,探讨学术观点。随时记录跟师笔记,认真总结典型病案,总结老师学术思想、辨证论治思路及用药规律。专病经验总结方面:通过对慢性肾衰诊治过程的跟踪,医案整理、疗效观察、用药分析,与老师进行讨论,总结老师扶正固肾解毒法治疗慢性肾衰辨证论治规律。基于中医传承辅助系统软件,对老师治疗慢性肾衰的医案进行统计挖掘,总结老师治疗慢性肾衰用药规律。临床研究方面:采用前瞻性、随机对照的方法,将76例患者分为扶正固肾汤合益气活血解毒散治疗组和尿毒清对照组,以治疗3月为一疗程,治疗开始前及治疗1、2、3月后,进行症状积分统计、血红蛋白、血尿素、血肌酐、肾小球滤过率、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇检查,治疗组与对照组进行对比。研究结果:理论及经验总结方面:1.理论渊源:老师“补脏通腑”学术思想源于经典古籍、前贤经验、家学积淀、个人临床经验总结创新。老师学术思想源于《黄帝内经》、《难经》,受启发于《伤寒论》、《金匮要略》,通过《脾胃论》奠定脾胃中心观,《儒门事亲》启迪通腑与三焦分治思维,《丹溪心法》领会通补统一,《类经》巩固补法当阴阳平衡,《寿世保元》确立先后天并重思想,《温病条辨》使纵向辨证,三焦分治进一步明晰,近代医家博采众长、灵活多变的诊治思路,使通补进一步细化,在汲取前贤经验,秉承家学“男子注重益气补肾,女子注重养血疏肝,小儿注重消导健脾,老人注重平补阴阳”教诲,结合多年临证实践,不断探索总结,最终形成“补脏通腑”学术思想。2.“补脏通腑”学术思想阐释:老师认为当从“物质基础”不足和“功能活动”低下认识“脏病”,从“代谢障碍”来认识“腑病”。“物质基础”不足和“功能活动”低下揭示了“脏虚”的本质,“代谢障碍”则是“腑实”产生的原因,从脏腑虚实,升降失调中分析疾病的发生发展过程。“五脏藏精气而不泻,六腑传化物而不藏”,脏精固密,腑气畅通,三焦气机畅达,正气旺盛,邪气不侵,阴阳升降有序,人体健康无病,反之,百病由生。三焦为人体之大腑,五脏六腑及奇恒之腑分居其中,老师认为“一处结,处处结”,上中下三焦不通是脏腑功能异常的必然结果,有“脏虚”导致不通,也有“标实”导致不通,为达到“一处通,处处通”,必然畅通三焦,根据脏腑位居三焦的不同,补脏以扶助正气,通腑以祛除邪气,补益心肺,宣畅上焦;健脾益气,和胃降逆,斡旋中焦;调补肝肾,降浊疏利,清理下焦,达到“清阳归五脏,浊阴归六腑”疗效。3.“补脏通腑”的临床实践:老师临证实践中补五脏,注重正气来复,以脾胃为中心,“执中央,运四旁”;注重培补肾元,“固肾气,增动力”;“补肺气,防外患”,以未病先防或既病防变;“补气阴,宁心神”以安定五脏六腑之大主;“疏柔肝,养气血”,注重气血和调。通六腑,重在调畅三焦,通泄三焦之蕴滞,治法与方药皆应顺从脏腑宜升或宜降之性,应用中当“和阴阳,调升降”,“畅三焦,通腑气”。补脏通腑,孰轻孰重,贵在辨证,临证中当根据脏腑不同特点,通补结合,升清降浊。根据三焦特性,通过宣畅上焦、斡旋中焦、通降下焦,三焦分治,补脏通腑,通补结合。4.“补脏通腑”的处方用药规律:①老师注重扶正固本,扶助正气,善用参类。擅长使用西洋参、红参、太子参及党参,强调用参时必须根据病情需要,选用不同的参。健脾调气,善用经验方“芪苡四君子汤”健脾益气,利水渗湿,“沉苏四逆散”升清降浊,调畅气机,“消胀理气汤”以降促升。②益气养阴,以“玉屏风散”补肺气,宣上焦,“生脉饮”补气阴,宁心神,“升降散”宣上焦,通下焦,上下同治。③滋补肝肾,重镇固涩同施。以“固腰四味”强腰固肾、“缩尿四味”、“消白四味”益肾缩泉固精;“三胶饮”填精益髓,滋补肝肾;“降压四味”滋肾柔肝,协同“重镇四味”平肝潜阳,镇心安神,潜阳降压;“利尿三味”通下焦,利湿浊,给邪去路,“润导三味”养血益肾,润导降浊,使浊毒排泄。④验方集锦是老师家传及个人经验汇总精华,临证应用中“有是证,用是方”。“咳痰四味”、“软坚散结五味”、“平化饮”、“化瘀三味”、“活血三味”、“镇痛饮”、“四虫饮”,广泛应用于化痰止咳、软坚散结消瘤、活血化瘀、搜风通络、化瘀止痛诸法之中,用于治疗咳喘、各种肿瘤、冠心病、风湿关节病等多种病症。⑤老师精品散剂是对家传经验的继承和发扬,成为老师治疗疑难重症的特色方剂。如“益气活血解毒散”治疗慢性肾衰,“醒神开窍散”治疗神昏窍闭之证,“通络消瘤含化散”治食道癌,“疳积散”治疗儿科郁积诸证,疗效卓越。专病经验总结方面:1.对慢性肾衰病因病机的认识:老师运用三焦理论辨治慢性肾衰,认为本病以肺脾肾亏虚为本,以水湿浊毒瘀血弥漫三焦为标。肺脾肾亏虚决定疾病的发生发展演变,水湿浊毒瘀血弥漫三焦是病机演变关键。2.治疗慢性肾衰经验:分三焦论治,扶正固肾解毒治疗慢性肾衰。①健脾和胃,斡旋中焦,气血充足是基础:将慢性肾衰中焦失调表现出的诸多症状,归纳为中焦证,分为脾虚湿阻和湿热停滞二型。脾虚湿阻型,治以健脾化湿,方以扶正固肾汤、消胀理气汤、利尿三味化裁;湿热中阻型,治以清热利湿,方以黄连温胆汤、左金丸、制酸三味加减。②调补心肺,补益肝肾,五脏协调是关键:上焦为心肺所主,为水气代谢之上源,水汽代谢失常致上焦不通,补益心肺宣畅上焦以固本。上焦证分为肺气不固和心气不足二型。肺气不固型治当益气固表,兼加痰浊佐以化痰利水,方以玉屏风散、咳痰四味化裁。心气不足型当补气养阴,兼有瘀血水湿,当活血利水,方以生脉饮、化瘀三味、利尿三味化裁。肝肾亏虚,既可出现阴虚阳亢于上,又可出现肾虚不固,精微外泄,下焦疏泄不利,浊毒停滞的下焦证。针对阴虚阳亢型,治以平肝潜阳,采用重镇四味、降压四味、生脉饮化裁。肾虚不固型,治以益肾固涩,益精填髓,利湿化浊。③病及后期,宣上通下,疏畅三焦:慢性肾衰日久,湿浊久稽,弥漫三焦,升清降浊失司,出现浊毒弥漫三焦证,是本病晚期发展的必然趋势。治当健脾化湿,宣清导浊,活血利水,方以宣清导浊汤、活血三味、扶正固肾汤、利尿三味化裁。④扶正解毒应贯穿治疗慢性肾衰始终:老师认为祛除蕴滞三焦的水湿浊毒瘀血,是治疗慢性肾衰的必然措施,五脏亏虚是本,水湿浊毒瘀血停滞为标,扶正解毒应贯穿治疗慢性肾衰始终。“益气活血解毒散”老师是治疗慢性肾衰经验方,与汤剂协同使用。3.慢性肾衰用药规律研究:基于中医传承辅助系统软件,对姚树锦教授治疗慢性肾衰的289首方剂进行“频次统计”、分类计算、组方规律分析,得到老师治疗慢性肾衰的方剂药物模式频次29种,药物关联规则32组,与学生总结老师用药规律一致,充分显示出老师用药显性经验。药物间关联系数大于0.03的药物组合13组,这些组合中,所用药物大部分为精品药材,反映出治疗慢性肾衰所用精品散剂的隐性规律。药物核心组合15组,聚类推演出新处方8首,是对老师用药经验的深层次挖掘,显示老师显性经验的同时,挖掘出老师使用而未被总结出的隐性经验。临床研究方面:1.目的:通过对老师“补脏通腑”学术思想的学习和总结,为了更好继承老师治疗慢性肾衰经验,将老师的扶正固肾解毒法应用于临床进行研究观察,在实践中进行了疗效观察,达到学以致用的目的。2.方法:采用前瞻性、随机对照的研究方法,选择慢性肾衰功能衰竭病例76例,采用EXCEL随机数字法,按1:1比例,根据其就诊顺序,随机分配为观察组(n=38)和对照组(n=38)。治疗组予以采用老师“扶正固肾汤”合“益气活血解毒散”治疗方法,对照组予以口服“尿毒清颗粒”,观察两组疗效。治疗周期为3月,分别在治疗前、治疗1月、2月、3月后,记录症状积分、检测血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、血尿酸、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯,进行疗效分析。3.结果:①两组患者临床疗效对比:治疗组34例,显效9例(26.47%),有效8例(23.53%),稳定13例(38.24%),无效4例(11.76%),总有效率88.23%。对照组33例,显效 2 例(6.06%),有效 5 例(15.15%),稳定 8 例(24.24%),无效 18 例(54.54%),总有效率45.45%。两组比较临床疗效的构成有显著差异(秩和检验,P<0.05);两组总有效率比较差异有统计学意义(x2检验,P<0.05)。②两组治疗前后中医证候疗效对比:完成实验治疗组34例,痊愈4例(11.8%),显效8例(23.53%),有效19例(55.88%),无效3例(8.82%),总有效率91.18%。完成实验对照组33例,痊愈0例,显效3例(9.09%),有效16例(48.48%),无效14例(42.42%),总有效率57.57%。两组比较中医证候有显著差异(秩和检验,P<0.05);两组总有效率比较差异有统计学意义(x2检验,P<0.05)。③两组治疗前后症状积分变化对比:在治疗前及治疗1个月时治疗组和对照组患者的疲倦乏力、面浮肢肿、肢体困重、纳呆呕恶、腰酸膝软、畏寒肢冷、面色晦滞、腰痛、脘腹胀满、夜尿清长症状改善差异不明显(p>0.05),在治疗2个月后及治疗3个月后治疗组和对照组患者的疲倦乏力、面浮肢肿、纳呆呕恶、腰酸膝软、畏寒肢冷、面色晦滞、腰痛、夜尿清长症状改善差异明显,具有统计学意义(p<0.05)。治疗组治疗后肢体困重、脘腹胀满、口中粘腻、皮肤瘙痒、尿少色黄、大便不实、大便干结等症状积分与对照组比较无明显差异,说明两组组治疗方案对受试者口中粘腻、皮肤瘙痒等症状改善差异均不明显(p>0.05)。说明治疗组治疗方案对于疲倦乏力、面浮肢肿、纳呆呕恶、腰酸膝软、畏寒肢冷、面色晦滞、腰痛、夜尿清长症状改善优于对照组,两组对于肢体困重、脘腹胀满、口中粘腻、皮肤瘙痒、尿少色黄、大便不实、大便干结等症状均有改善,两组治疗差异不明显。④两组生化指标对比:针对血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、血尿酸、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯指标,两组治疗前比较P>0.05;同组治疗3月后,比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗组与对照组治疗后,比较P<0.01,治疗组优于对照组。4.结论:①“扶正固肾汤”合“益气活血解毒散”对于慢性肾衰患者的症状、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、血尿酸、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯均有明显改善,与对照组相比,有统计学意义,各项指标优于对照组。②老师以三焦理论辨治慢性肾衰,运用“补脏通腑”学术思想,采用扶正固肾解毒法进行治疗,具有较好的临床实用性。研究成果:在师承学习3年期间,有幸得到老师悉心指导,通过研读经典及老师著作、整理老师文稿、手稿、讲义,跟师门诊、会诊、查房、病案讨论、答疑解惑多种途径,对老师学术思想进行了深入学习和挖掘,对“补脏通腑”学术思想从渊源到理、法、方、药各个层次进行系统总结。并对“补脏通腑”学术思想在专病中应用进行发掘,基于中医传承辅助系统对扶正固肾解毒法治疗慢性肾衰中的经验进行深入总结提炼,并进行了临床对照研究,收到预期疗效,达到学以致用的目的,总结出治疗慢性肾衰的有效方药。