目的:监测急性胆管炎(acute cholangitis,AC)患者入院第一天血浆presepsin的水平变化,及其与传统炎症因子WBC、CRP、PCT和临床常用评分系统的关系,探究presepsin水平变化在对AC早期诊断和严重程度判断的价值,同时对presepsin水平变化早期判断胆管炎患者是否合并有脓毒症及对其伴发脓毒症患者的严重程度及预后的判断价值进行研究,为AC及胆管炎相关脓毒症的临床诊治提供更敏感的生物标记物。方法:将2013年6月至2015年1月肝胆外科收治确诊的119例急性胆管炎患者纳入分析研究,根据不同分析目的进行不同分组:(1)为了评估presepsin在胆管炎患者严重程度判断价值,根据2013东京急性胆管炎的严重程度分级最新指南,将所有的患者分为GradeⅠ(轻度感染)、GradeⅡ(中度感染)、和GradeⅢ(重度感染)三组。同时评估重度感染组患者胆道引流术后presepsin水平变化。(2)为了评估presepsin在胆管炎患者是否伴发有脓毒症时的早期诊断价值,将所有患者分为胆管炎组、脓毒症组,同时设立相应健康对照组。同时为了评估presepsin对胆管炎相关脓毒症患者的严重程度判断价值,根据全身感染严重程度及是否伴器官功能不全,将脓毒症组进一步分为一般脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒性休克组三个亚组。(3)为了评估presepsin在脓毒症患者预后判断价值,符合脓毒症诊断的胆管炎患者按照随访结果,以28天病人是否存活分为生存组和死亡组。记录患者的个人基本临床信息,记录入组患者第1天的临床资料,根据最差的临床指标计算各项得分并进行临床系统评分。包括健康对照组在内,全部患者留取静脉血保存,术后患者取术后12小时及术后24小时静脉血,用于研究指标检测。全部数据采用SPSS19.0for windows统计软件包进行统计分析,所有数据均先行进行正态性检验。正态分布资料用X±S表示,组间比较采用t检验或AN0VA检验;非正态分布的资料用中位数(第25分位数,第75分位数)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。评价研究数据在组间的变化趋势用Cochran-Armitage趋势检验。评价研究指标的诊断价值采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)曲线,通过分析其曲线下面积(area under receiver operating characteristic curves,AUC)来判定相应的诊断价值,遵循约-登指数最大作为cut-off值原则,计算此时研究指标诊断的敏感性与特异性。分析患者死亡的危险因素采用单因素分析及二分类变量的多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有显著性统计学意义。结果:1.通过趋势检验胆管炎患者严重程度各组间比较发现,随着感染程度的加重,GGT、ALB、PLT和舒张压有下降趋势,其差异有统计学意义。而CRP、PCT、presepsin、总胆红素、尿素氮、肌酐、PT-INR、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分及出院/死亡天数和脉率有上升趋势,其差异有统计学意义。同时,患者年龄、性别、白细胞、AST、ALT、ALP、收缩压、动脉血氧饱和度/吸入气氧含量比值及意识障碍等指标与胆管炎严重程度没有统计学意义上的相关变化趋势。胆管炎重度感染患者presepsin水平明显高于中度感染患者(p<0.001)和轻度感染(p<0.001)。胆管炎中度感染患者presepsin水平明显高于轻度感染患者,二者比较也有显著的统计学意义(P<0.001)。通过约-登指数分析,用于判断中重度感染和轻度感染的presepsin浓度最佳cut-off值为493pg/ml,敏感度和特异度分别为87.2%、88%;用于判断重度感染和轻中度感染的presepsin浓度最佳cut-off值为637pg/ml,敏感度和特异度分别为89.3%、90.1%。通过受试者工作特征曲线进行分析,在鉴别轻度感染与中重度感染时,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的R0C曲线下面积分别为0.935(95%CI 0.877-0.993)、0.877(95%CI 0.810-0.943),0.747(95,%CI 0.634-0.860)、0.578(95%CI 0.474-0.682),血presepsin的R0C曲线下面积最大,对诊断胆管炎中重度感染较之其他诊断指标有较高的准确性。在鉴别轻中度感染与重度感染时,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲线下面积分别为0.942(95%CI 0.885-0.998)、0.862(95%CI 0.788-0.935)、0.726(95%CI 0.610-0.842)、0.670(95%CI 0.537-0.804),血presepsin的ROC曲线下面积仍为最大,对诊断胆管炎重度感染较之其他诊断指标亦有较高的准确性。2.胆管炎重度感染组患者胆道引流术前、术后12小时、术后24小时presepsin水平中位数分别为857(740-960)pg/mL、564.5(465-597)pg/mL、262.5(230.25-291.75)pg/mL,胆道引流术前与术后12小时及术后24小时的presepsin水平差异有统计学意义(P<0.05)。3.和胆管炎组相比较,脓毒症组中变化有统计学意义的临床资料有:C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、Presepsin、γ-谷氨酰转肽酶(Glutamyl transpeptidase,GGT)、白蛋白(albumin,ALB)尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、舒张压、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分及出院/死亡天数(P<0.05),其余临床资料的变化无统计学意义(P>0.05)。脓毒症患者血presepsin水平较健康志愿者(P<0.001)及胆管炎患者明显升高(P<0.01),胆管炎组相比健康对照组presepsin水平也明显升高(P<0.001)。经计算受试者曲线下面积,分析显示血presepsin诊断胆管炎患者是否有脓毒症有较高的准确度,R0C曲线下面积为0.902(95%confidenceinterval,CI,0.834-0.949),P<0.001,明显高于其他指标物,之后依次为 PCT 是0.859(0783-0.916),P<0.001;CRP 是0.724(0.635-0.802),P=0.021;WBC是0.676(0.585-0.759),P>0.05。根据R0C曲线计算结果,通过约-登指数分析,当取presepsin水平513pg/mL为诊断阈值时,其敏感性为87.2%,特异性为88%;PCT水平为0.45ng/mL时,敏感性75.5%,特异性84%;CRP水平为1.25 mg/dL时,敏感性83%,特异性60%;WBC敏感性及特异性均较低。4.通过趋势检验脓毒症患者各亚组组间比较发现,随着感染程度的加重,ALB、PLT和舒张压有下降趋势,其差异有统计学意义。而CRP、PCT、presepsin、BUN、Cr、脉率、APACGE-Ⅱ评分、SOFA评分及出院/死亡天数有上升趋势,其差异有统计学意义。同时,未发现病人年龄、性别、白细胞、总胆红素、谷草转氨酶(Aspartate transaminase,AST)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、GGT、凝血酶原时间-国际标准化比值(prothrombin time-international normalized ratio,PT-INR)、收缩压、动脉血氧饱和度/吸入气氧含量比值(oxygen saturation/fraction of inspiration 02,Sp02/Fi02)及意识障碍等指标与脓毒症严重程度有统计学意义上的相关变化趋势。对脓毒症患者各亚组入院时presepsin水平进行组间比较发现,脓毒症休克组入院时presepsin水平高于严重脓毒症组(p<0.05)及一般脓毒症组(P<0.001),严重脓毒症组入院时presepsin水平高于一般脓毒症组(p<0.01),组内比较差异有统计学意义,说明入院时presepsin水平与脓毒症严重程度有关。通过受试者工作特征曲线进行分析,在鉴别一般脓毒症与严重脓毒症/脓毒性休克时,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲线下面积分别为 0.825(95%CI 0.715-0.905)、0.732(95%CI 0.613-0.831)、0.646(95%CI 0.522-0.756)、0.536(95%CI 0.413-0.656),血 presepsin 的ROC曲线下面积最大,对诊断胆管炎所致脓毒症患者一般脓毒症与严重脓毒症/脓毒性休克较之其他诊断指标准确性较高。在鉴别一般脓毒症/严重脓毒症与脓毒性休克时,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲线下面积分别为 0.873(95%CI 0.772-0.941)、0.792(95%CI 0.678-0.879)、0.672(95%CI 0.550-0.780)、0.634(95%CI 0.510-0.746),血 presepsin 的 ROC 曲线下面积仍为最大,对诊断一般脓毒症/严重脓毒症与脓毒性休克较之其他诊断指标亦有较高的准确性。通过约-登指数分析,用于判断一般脓毒症与严重脓毒症/脓毒性休克的presepsin浓度最佳cut-off值为587pg/ml,敏感度和特异度分别为86.7%、87.5%;用于判断一般脓毒症/严重脓毒症与脓毒性休克的presepsin浓度最佳cut-off值为725pg/ml,敏感度和特异度分别为88.5%、87.3%。5.单因素分析显示,胆管炎并发脓毒症患者presepsin、PCT、CRP、ALB、BUN、Cr、APACHEII评分、SOFA评分及住院天数在生存组与死亡组之间差异有统计学意义。两组比较,死亡组患者presepsin、PCT、CRP、BUN、Cr、APACHEII评分、SOFA评分及住院天数值明显高于生存组患者(P<0.05),ALB值明显低于生存组(P<0.05)。Logistic二元回归分析结果显示,presepsin水平、PCT水平、CRP水平、APACHEII评分、SOFA评分是胆管炎脓毒症患者死亡的独立危险因素。其相对危险度OR值分别为1.862,1.751,1.438,1.523,1.445,P值均小于0.05。ROC曲线分析结果显示presepsin曲线下面积最大为0.876(95%CI 0.763-0.952),接下来是SOFA评分和APACHE Ⅱ评分的曲线下面积分别是0.847(0.573-0.850)和 0.807(0.545-0.817).presepsin 预测脓毒症病死率的曲线下面积高于任何这些单一因素。通过约-登指数分析,用于判断胆管炎脓毒症死亡风险的presepsin浓度最佳cut-off值为1016pg/ml,敏感度和特异度分别为 87.3%、89.1%。结论:胆道感染患者入院第一天presepsin水平明显增高,有助于判断胆管炎严重程度,重度感染患者行胆道引流术后presepsin水平明显下降;对于并发脓毒症者入院时presepsin水平更高,且随着脓毒症严重程度的增高,presepsin水平也相应增高,有助于判断脓毒症严重程度。入院时presepsin水平可以作为判断脓毒症患者预后的独立危险因素。同传统的炎症生物标记物相比较,Presepsin在胆道感染及脓毒症早期诊断、严重程度判断及预后判断等方面均具有较高的敏感性与特异性。