一、背景 呼吸机支持是危重患者发生呼吸衰竭时抢救的重要手段，当引起呼吸衰竭的原发病得到控制，医生应积极评估患者情况，考虑能否撤机。适时撤机能减少呼吸机相关的并发症，提高抢救成功率。部分患者因各种原因撤机失败或撤机时间延长（超过48—72小时），有学者将此类患者称为难撤机患者。难撤机患者的撤机在很大程度上取决于撤机策略。不同撤机策略的比较主要有2个方面，即效率、效能两方面。有关难撤机患者的撤机策略的研究，目前在国际上尚有争议。在国内，撤机的研究仅停留在模式的比较研究，未见有针对难撤机患者的撤机策略研究。呼吸机撤机多凭临床医生的经验，缺乏规范化的策略，在一定程度上限制了危重病人的抢救成功率。为探讨难撤机患者不同撤机策略的效率、效能的差异及患者对不同撤机策略的依从性，我们设计了本研究。二、目的 本研究旨在比较难撤机患者的不同撤机策略：（1）压力支持（PSV）撤机：u）同步间歇指令通气十压力支持（幻＊＊仲SV）撤机；臼）其他撤机，包括T管撤机方式、持续气道正压通气（CPAP）撤机方式、同步间歇指令通气（SIMV）撤机方式，其效率、效能两方面的差异，及其对临床的指导意义。重点探讨PSV撤机的有关如何设置初始压力水平及渐降压力水平的具体步骤。三、方祛 难撤机思者入选标准：患者经综合治疗满足；Dfo床撤机标准后准备撤机，但出现下列情况之一为难撤机患者（）撤机试验大败或（）撤机时间延长（超过48——72小时）。然后将难撤机患者随机分入3组，按不同撤机策略进行撤机：（）PSV组；（2）SIMV＋PSV组；（）其他组，包括T管方式、CPAP方式、SIMV方式。比较不同撤机策略撤机起始R第14天的效能、效率。 PSV撤机组，先设定初始压力水平（Baseline PS），Baseline PS要求调节至患者 RR（25—30 bPm，V；35—8 PI瓜g，然后根据患者是否耐受逐渐降低压力支持（PS）水平。渐降PS的幅度是20％的Baseline PS，多为 2—4cmH。O，每 0．5—1小时降 20％，每天降 PS 2次以上。 SIMV＋PSV撤机组，先设定初始频率及 Baseline PS，初始频率为 80％的A／C时频率，根据患者是否耐受酌情渐降初始频率，至2－4次／分，再降 Baseline PS。 其他组：T管撤机、CPAP撤机为逐渐延长T管支持时间，SIMV撤机为设定初始频率为80％的A／C时频率，酌情渐降初始频率。 一2一四、结果1．三组患者撤机厂始时的性质、基础情况如年龄、COPD例数、撤机前呼 吸机支持的时间、呼吸频率、潮气量、浅快呼吸指数、每分通气量。 氧合指数无显著性差异（P＞0．05）。2．不同撤机策略的效率比较结果有显著性差异（P＜0．05），PSV撤机、 SIMV＋PSV撤机效率较高。3．不同撤机策略的效能比较采用Kaplan－M。ie。法计算不同撤机策略随时 间延珐的未撤机率，PSV组成功率为75％，SIMV＋PSV组成功率为76．9％， 其他组成功率为 40％，结果比较无显著性差异（P＞0．05）。PSV撤机、 SIMV＋PSV撤机患者失访数少，依从性好；其他撤机方式夫访数多， 依从性差。五、结论1．PSV撤机设置初始压力水平Baseline PS至患者RR＄25——30bern，V；35 —8 ml瓜g，临床有效可行。酌情渐降20％的Baseline PS以完成撤机， 撤机效率高，是安全、简单、患者依从性好的撤机策略。2．本研究策略性撤机优于传统撤机，提示策略性撤机全面评估患者、掌握 恰当撤机时机有重要意义，并证实动态观察浅快呼吸指数（f／VT）是策 略性撤机的重要指标。