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一、背景 呼吸机支持是危重患者发生呼吸衰竭时抢救的重要手段,当引起呼吸衰竭的原发病得到控制,医生应积极评估患者情况,考虑能否撤机。适时撤机能减少呼吸机相关的并发症,提高抢救成功率。部分患者因各种原因撤机失败或撤机时间延长(超过48—72小时),有学者将此类患者称为难撤机患者。难撤机患者的撤机在很大程度上取决于撤机策略。不同撤机策略的比较主要有2个方面,即效率、效能两方面。有关难撤机患者的撤机策略的研究,目前在国际上尚有争议。在国内,撤机的研究仅停留在模式的比较研究,未见有针对难撤机患者的撤机策略研究。呼吸机撤机多凭临床医生的经验,缺乏规范化的策略,在一定程度上限制了危重病人的抢救成功率。为探讨难撤机患者不同撤机策略的效率、效能的差异及患者对不同撤机策略的依从性,我们设计了本研究。二、目的 本研究旨在比较难撤机患者的不同撤机策略:(1)压力支持(PSV)撤机:u)同步间歇指令通气十压力支持(幻**仲SV)撤机;臼)其他撤机,包括T管撤机方式、持续气道正压通气(CPAP)撤机方式、同步间歇指令通气(SIMV)撤机方式,其效率、效能两方面的差异,及其对临床的指导意义。重点探讨PSV撤机的有关如何设置初始压力水平及渐降压力水平的具体步骤。三、方祛 难撤机思者入选标准:患者经综合治疗满足;Dfo床撤机标准后准备撤机,但出现下列情况之一为难撤机患者()撤机试验大败或()撤机时间延长(超过48——72小时)。然后将难撤机患者随机分入3组,按不同撤机策略进行撤机:()PSV组;(2)SIMV+PSV组;()其他组,包括T管方式、CPAP方式、SIMV方式。比较不同撤机策略撤机起始R第14天的效能、效率。 PSV撤机组,先设定初始压力水平(Baseline PS),Baseline PS要求调节至患者 RR(25—30 bPm,V;35—8 PI瓜g,然后根据患者是否耐受逐渐降低压力支持(PS)水平。渐降PS的幅度是20%的Baseline PS,多为 2—4cmH。O,每 0.5—1小时降 20%,每天降 PS 2次以上。 SIMV+PSV撤机组,先设定初始频率及 Baseline PS,初始频率为 80%的A/C时频率,根据患者是否耐受酌情渐降初始频率,至2-4次/分,再降 Baseline PS。 其他组:T管撤机、CPAP撤机为逐渐延长T管支持时间,SIMV撤机为设定初始频率为80%的A/C时频率,酌情渐降初始频率。 一2一四、结果1.三组患者撤机厂始时的性质、基础情况如年龄、COPD例数、撤机前呼 吸机支持的时间、呼吸频率、潮气量、浅快呼吸指数、每分通气量。 氧合指数无显著性差异(P>0.05)。2.不同撤机策略的效率比较结果有显著性差异(P<0.05),PSV撤机、 SIMV+PSV撤机效率较高。3.不同撤机策略的效能比较采用Kaplan-M。ie。法计算不同撤机策略随时 间延珐的未撤机率,PSV组成功率为75%,SIMV+PSV组成功率为76.9%, 其他组成功率为 40%,结果比较无显著性差异(P>0.05)。PSV撤机、 SIMV+PSV撤机患者失访数少,依从性好;其他撤机方式夫访数多, 依从性差。五、结论1.PSV撤机设置初始压力水平Baseline PS至患者RR$25——30bern,V;35 —8 ml瓜g,临床有效可行。酌情渐降20%的Baseline PS以完成撤机, 撤机效率高,是安全、简单、患者依从性好的撤机策略。2.本研究策略性撤机优于传统撤机,提示策略性撤机全面评估患者、掌握 恰当撤机时机有重要意义,并证实动态观察浅快呼吸指数(f/VT)是策 略性撤机的重要指标。