背景与目的房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)是临床上最为常见的先天性心脏病之一,发病率约为20%,有部分遗传倾向。在临床观察中发现其病理变化主要发生在心脏方面,在长期的心脏负荷下,可导致心脏右室容量负荷过重,继而产生右室扩张,并可导致长期心律失常和左室功能损害,房间隔缺损可影响患者的心脏做功能力及血流动力学变化。目前大多数学者主张对房间隔缺损患者应尽早施行房间隔封堵术。研究表明,房间隔缺损病人心脏长期处于超负荷状态,极易诱发心脏发生结构重塑,这种重塑发生的时间越长,术后重塑的机率就越小,最终导致肺动脉高压甚至出现心力衰竭。因此对于该类患者,应尽早行房间隔封堵术。目前房间隔封堵术已广泛应用于临床,也被认为是房间隔缺损患者治疗的最有效的手段之一。对于房间隔缺损患者,封堵术不仅仅可改善其临床症状,也可防止心脏的进一步扩大。因此,无论年龄大小,有症状的房间隔缺损患者应尽快进行房间隔封堵术。对于无症状的房间隔缺损患者,也应该尽早进行治疗。临床调查表明,任何形式的房间隔缺损患者均可从房间隔封堵术中获益。房间隔缺损多在儿童期发病,为确保房间隔封堵术的顺利进行,需对病人进行全身静脉麻醉。在对患儿进行麻醉过程中,需要掌握适宜的麻醉深度,麻醉过深或过浅都容易发生意外事件,因此对麻醉药物的选择至关重要。目前对于患儿麻醉常使用的麻醉方法有单独使用氯胺酮的全身静脉麻醉,使用氯胺酮复合异丙酚的全凭静脉麻醉,但上述两种方式在手术过程中均易出现呼吸抑制等不良事件,且麻醉深度不易控制。因此需要一种更为有效的麻醉方法,起效快且对儿童心脏及呼吸影响小。氯胺酮是临床中常用的一种静脉全麻药,也是唯一一种具有较强镇痛作用的药物,主要适用于体表短小手术的麻醉,对呼吸系统影响轻微。右美托咪定是一种高选择性a2受体激动剂,此药物具有多种优点,首先其表现可使患者快速进入睡眠状态,但又容易被唤醒,具有镇痛作用而无呼吸抑制作用。右美托咪定对于中枢神经系统交感神经活性也有一定的抑制作用。因此,本研究选择了氯胺酮复合不同剂量右美托咪定用于儿童房间隔缺损患者的房间隔封堵术,在术中观察儿童患者的麻醉效果、手术时间以及不良反应,以探寻右美托咪定最适宜用量。方法本研究已获本院医学伦理学委员会批准,并与患儿监护人签署知情同意书。选择2014年-2015年在本院选择拟在全身麻醉下行房间隔缺损封堵术患儿90例,ASA分级I或Ⅱ级,年龄3—11岁,体重12—44 kg。患儿无心肺功异常,无产时缺氧史、无胎儿高危或先天畸形。按随机数字表法将90例患者随机分为三组,D1组0.6ug/(kg·h)、D2组1.0ug/kg.h、D3组1.2ug/kg.h,每组30例。排除标准:对氯胺酮及右美托咪定过敏者,患有其它严重心血管疾病的患者,严重肝肾功能不全,缺氧或其它发育不全的疾病,患儿性别、年龄、体质量、病情等比较差异未见统计学意义。所有患者术前禁食6小时,禁饮4小时,入室后常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。静脉注射阿托品0.01-0.02mg/kg,地塞米松0.1-0.5mg,氯胺酮1.0mg/kg麻醉诱导,然后静脉输注右美托咪定负荷量0.5ug/kg,10分钟内输注完毕,然后将已分好的D1组、D2组、D3组分别静脉泵注右美托咪定0.6ug/kg.h、1.0ug/kg.h、1.2ug/kg.h至手术结束,全程低流量鼻导管吸氧(2—3L/min),发生呼吸抑制时辅助呼吸,有体动等麻醉变浅征象时静脉追加氯胺酮0.5mg/kg,术中如HR低于60bpm,则视情况追加阿托品。于入室(T0),追加氯胺酮后1min(T1)、5min(T2),右美托咪定负荷量输注完(T3)、维持量输注后15min(T4)、术毕(T5)、苏醒(T6),记录BP、HR、SPO2和BIS值,记录氯胺酮的总量,手术时间,苏醒时间,有无呼吸抑制,躁动以及阿托品和氯胺酮的追加用药情况。结果三组患儿BP、HR、SPO2和BIS值的比较:与T0相比较,T4、T5时3组BIS值降低,D2和D3组T4、T5时HR降低(P<0.05),BP和SPO2差异无统计学意义(P>0.05)。三组手术时间和苏醒时间比较:与D1组比较,D2和D3组阿托品追加率较多,氯胺酮总用量较少,呼吸抑制的发生率降低(P<0.05)。D3组和D2组比较,阿托品追加率升高(P<0.05)。D2、D3组氯胺酮无追加。三组患儿未见苏醒期躁动发生。结论采用氯胺酮1.0mg/Kg静脉注射诱导,右美托咪定0.5ug/Kg负荷剂量,1.0ug/Kg.h静脉维持,用于房间隔缺损封堵术患儿镇静处理,术中制动效果好,易于控制镇静深度,术后反应少,具有较高的安全性。