目的:扩张型心肌病,为原因未明的一种心肌的疾病,死亡率高,尚无特殊的治疗方法。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。尽管心力衰竭治疗有了很大进展,但是严重心力衰竭死亡率仍居高不下,年死亡率高达50%左右,探讨新的改善预后的措施具有重要价值。RALES试验已经证实,在常规应用利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β肾上腺素能受体阻滞剂基础上,联合应用小剂量螺内酯(平均26mg/d)能够有效降低死亡率,并改善严重慢性心力衰竭的心功能。大剂量螺内酯(>60mg/d)抢救严重心力衰竭,我们已取得了初步成功的经验,本研究拟通过大、小剂量螺内酯分别干预,观察用药前后各项心功能指标改变,并测定各项生化指标变化,以期观察大剂量螺内酯对扩张型心肌病左心室重构和心功能的影响,并对应用大剂量螺内酯的安全性提供依据。方法:选择我院2006.2～2008.1心内科扩张型心肌病患者(根据1996年WHO/ISFC工作组报告中扩张型心肌病的诊断标准)55例,且血清钾<5.0mmol/L、血肌酐<2.0mg/dL。其中,男性36例,21～78岁,平均50.1±13.1岁,女性19例,12～70岁,平均43.1±17.4岁。除外冠心病,严重恶性室性心律失常,急性感染,癌症,脑血管意外,肾衰,甲亢,严重高血压,肺间质纤维化,骨纤维化,风湿病,肝硬化等对纤维化指标有影响的疾病。采用随机数字表随机分为小剂量螺内酯组(27名),大剂量螺内酯组(28名)。所有病人入选前均未曾使用任何醛固酮拮抗剂,常规治疗应用强心剂、利尿剂、ACEI、和β受体阻滞剂等,β受体阻滞剂需从极低剂量开始,逐渐加到靶剂量,倍他乐克最后可加到200~300mg/日.小剂量组在常规治疗基础上加用螺内酯(<40mg/d);大剂量组在常规治疗基础上加用螺内酯(>60mg/d);两组均可视液体潴留及血钾浓度情况加用双氢克尿塞及补钾治疗。凡入选病人如无严重不良反应,不应随意退出试验。血清钾>5.0mmol/L或血肌酐>2.25mg/dL时螺内酯减量,若仍高于此标准为剔除条件。治疗前及用药6个月后分别检测各项心功能指标。试验第1、2、3周及1、3、6个月均监测肾功能、电解质。所有受检者空腹12小时以上,清晨7:00—8:00采血,采血时平卧位,休息15分钟以上,采集肘正中静脉血4～6mL,室温下自然凝固,1500转/分离心10分钟后,分离血清,置于﹣70℃超低温冰箱保存,待标本收集完全后同批测定。肾功能及电解质采血用普通干管,采静脉血4mL,分离血清后当日在生化室检测。采用德国西门子公司生产的SONOLINE型超声诊断仪,探头频率2.5MHz,于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样,M型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径(LVESD),左室舒张末期内径(LVEDD)。根据身高和体重计算体表面积BSA(m2)=〔0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)〕-0.01529,通过描记心尖四腔心切面、二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹,应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF),上述测量均取3个不同的心动周期取其平均值。容积测值均用BSA校正,计算左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)。超声仪所用技术参数对所有的测试对象相同。所用数据输入SPSS13.0统计软包进行统计,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内治疗前后比较用配对t检验,计数资料采用X2检验。P<0.05为有统计学意义。结果:1大剂量组平均用量80.1±12.6 mg/d;小剂量组平均用量25.5±2.8 mg/d,与RALES试验中已确证的螺内酯用量(平均26mg/d)相近,故可视为标准对照。2试验过程中,大剂量螺内酯组1例死于急性肺部感染;小剂量螺内酯组无死亡病例,高血钾(>5.5mmol/L)1例,因其他原因两组各1例失访。3两组间治疗前基线年龄,心胸比,LVEF、LVEDVI、LVESVI和心功能分级等无统计学差异(P值均>0.05),两组资料均衡,具有可比性。(见附表1)4治疗第6个月时,与治疗前相比,血钾、血镁、血肌酐等指标,两组均有所升高,与治疗前相比有差异性(P值均<0.05),但均在正常范围,经调整剂量及加用利尿剂后并未引起肾功能损害和高钾血症。(见附表2)5治疗6个月时心胸比,LVEF、LVEDVI、LVESVI均较治疗前有明显改善,且有统计学差异(P值均<0.01);但两组治疗6个月时,上述指标组间同期比较,大剂量组改善更为显著(P值均<0.05)。(见附表3、4,附图1～6)结论:大剂量螺内酯虽可使血肌酐、血钾、血镁浓度轻度升高,但在调整剂量及加用利尿剂后并不会引起肾功能损害和高钾血症。应用大剂量螺内酯治疗扩张型心肌病,只要注意监测血钾浓度及肾功能,结果还是安全的。大剂量螺内酯能够有效改善扩张型心肌病患者的左室功能,且与小剂量螺内酯相比,逆转心室重构及抗心肌纤维化作用尤为明显。