背景近年来,随着人们生活水平的提高,以及生活方式和饮食习惯的改变,国内人群中泌尿系结石的患病率呈逐年上升趋势,发病率为2%～5%,在南方地区高达5%～10%；年新发病率约为150～200/10万人。其中,输尿管结石占泌尿系统结石的比例为33%-54%,而占上尿路结石的比例高达65%。90%以上的输尿管结石是在肾内形成而后降至输尿管内所致,原发于输尿管内的结石非常少见,除非有输尿管梗阻病变。输尿管上段嵌顿性结石是指位于第4腰椎下缘以上、停留于同一部位至少8周,并导致输尿管梗阻的输尿管结石。结石嵌顿的主要原因包括：①结石体积大,最大径超过0.6cm；②结石部位或以下输尿管息肉形成；③结石以下输尿管狭窄或扭曲；④结石部位输尿管及周围有慢性炎症。外科处理输尿管结石的目的是在尽可能少的并发症情况下完全清除结石、解除梗阻,而无论结石的位置和大小。输尿管上段嵌顿性结石的治疗一直是泌尿外科较棘手的问题,由于嵌顿性结石多与输尿管黏膜粘连或被息肉所包裹,传统的体外冲击波碎石术(ESWL)对其难以奏效,现多采用经尿道输尿管镜碎石术(URL)、微创经皮肾镜取石术(MPCNL)和腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)三种微创手术或开放手术。随着腔镜技术的普及和医疗器械的进步,开放手术已基本被摒弃,微创手术已成为治疗本病的主要方法。但这三种微创术式的疗效及安全性等方面均存在差异,究竟孰优孰劣,尚不能一概而论,需要进一步的研究来证实。目的本课题通过总结URL、MPCNL和RLU治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术方法、操作技巧、术中注意事项以及相关并发症的防治等等,探讨这三种微创术式治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效及安全性,为临床选择及推广应用提供理论依据。方法选取2012年1月～2014年2月间在中山市坦背医院和中山市港口医院泌尿外科住院的嵌顿性输尿管上段结石患者256例。按手术方法不同分为URL组108例,MPCNL组117例,RLU组31例。所有患者均经B超、CT、尿路平片(KUB)及(或)静脉尿路造影(IVP)等检查确诊,结石位置位于第4腰椎下缘以上,停留于同一部位至少8周,并导致输尿管梗阻。分别采用URL、MPCNL和RLU治疗。观察并比较三组手术时间、术后住院天数、术后需体外冲击波碎石术(ESWL)治疗的比率、并发症状、术后3d和1个月结石清除率等。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料的比较采用单因素方差分析和g检验；计数资料采用x2检验或校正x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。经尿道输尿管镜碎石术(URL)：采用德国Wolf 6/7.5F输尿管硬镜和美国科医人60w钬激光碎石机。手术当天行术前定位摄片再次明确结石位置,必要时根据结石位置调整手术方案,对于阴性结石采用B超或CT定位。患者取膀胱截石位或斜卧-截石位,采用连续硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉,消毒铺无菌巾单。F6或F8无气囊导尿管插入膀胱,在输尿管镜直视下沿尿道进入膀胱。在寻找到输尿管开口后插入导丝,利用液压冲水冲开输尿管口,再用“直入法”或“上挑法”插入输尿管开口,并在持续灌注下通过“旋转”或“抖动”输尿管镜,沿导丝逐步缓慢进镜。进入盆段输尿管后,一般黏膜光滑,管腔宽畅。至骨盆缘时可看到管壁传导的髂动脉搏动,这是输尿管第二生理性狭窄的标志。在进镜全过程中应保持视野清晰,输尿管镜入输尿管后要调低灌注压力防止结石上移,必要时输尿管镜出水开关接负压吸引,碎石时间断开启输尿管镜出水开关负压吸引防止结石上移并吸出混浊液体清洁视野。进镜动作要轻柔,否则容易损伤输尿管,甚至造成穿孔。找到结石后,采用钬激光碎石并钳出碎石。对于输尿管息肉,也可使用钬激光消融,术毕退镜,留置双J管及导尿管。微创经皮肾镜取石术(MPCNL):采用气管内插管全身麻醉,先于截石位膀胱镜下向患侧插入6F前端开口的输尿管导管,后改行俯卧位,在B超引导下,于腋后线与肩胛下线之间12肋下、11肋间穿刺肾中盏或上盏。穿刺成功后,沿导丝行皮肾通道扩张至18F,置入16-18F可剥离薄鞘,经通道置入德国Wolf8/9.8F或6/7.5F输尿管硬镜。寻及输尿管上段结石,沿输尿管镜内通道插入钬激光光纤,调节功率(设定为0.5-1.5J/8～15Hz)进行碎石。术后输尿管内顺行留置6F双J管。合并同侧肾结石者也可同时予以处理。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)：术前常规行KUB定位,IVP和肾图等了解结石部位、数目和患肾功能。采用气管内插管全麻,患者取健侧900卧位,垫高腰桥。于腋中线髂嵴上2cmm处作一横行2cmm皮肤切口。血管钳交叉钝性分离各肌层至腰背筋膜。在后腹腔推开一定空间,放入自制气囊,充气500ml扩大腹膜后间隙后即时取出水囊。食指探入已扩张的腹膜后间隙并在其引导下在腋后线骼嵴上两横指、髂前上棘前内上方两横指各插入一个Trocar。右利手者右手位采用10mm Trocar,左手采用5mm Trocar,原切口放置10mm Trocar。腋中线Trocar放入腹腔镜,另两个Trocar放置操作器械。腹膜后间隙充入C02气体,压力12-15mmHgo推开肾旁脂肪,显露侧锥筋膜。沿腰方肌外缘纵向大范围切开侧锥筋膜和肾筋膜后叶(两层合称Gerota筋膜),看到肾周脂肪后,沿肾周脂肪与腰大肌间的腰肌前平面向内侧游离,在腰大肌的内缘可以见到输尿管。游离输尿管,找到扩张输尿管与正常输尿管之间的结石段输尿管。用钳夹时质地较硬便可证实为结石。术者左手用无创抓钳固定结石及输尿管,用电钩在结石位置纵行切开输尿管,见到结石后用电钩剜出结石或用分离钳取出结石。先将双J管向远端插入膀胱,抽出导丝,再向近端置入肾盂,检查双J管刻度,确认远端进入膀胱内。用3-0无创可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针。盐水冲洗手术野,并将气腹降到5mmHg,检查无出血,经10mm Trocar放置腹膜后引流管。结果1、除RLU组结石长径明显长于URL组和MPCNL组外(P<0.01),三组在性别、年龄、病变分布及ESWL治疗失败的比率等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2、URL组、MPCNL组和RLU组手术时间分别为(45.9±5.7)min、(61.8±13.3) min和(82.7±20.9)min,三组间手术时间比较均有极显著性差异(RLU组>MPCNL组>URL组,P<0.01)。3、URL组、MPCNL组和RLU组术后住院天数分别为(3.2±0.7)d、(6.9±2.1)d和(5.1±0.8)d,三组间术后住院天数比较也有极显著性差异(MPCNL组>RLU组>URL组,P<0.01)。4、URL组、MPCNL组和RLU组术后3d的结石清除率分别为82.4%、93.2%和96.7%,术后1个月的结石清除率分别为87.0%、97.4和100%。MPCNL组和RLU组术后3d及术后1个月的结石清除率均显著高于URL组(P<0.05和P<0.01),但MPCNL组与RLU组间术后3d及术后1个月的结石清除率比较,均无显著性差异(P>0.05)。5、URL组、MPCNL组和RLU组术后需结合ESWL治疗的比率分别为12.0%、6.0%和3.2%,三组间术后需行ESWL治疗的比率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。6、URL组手术失败5例,发热3例,继发输尿管狭窄3例,并发症发生率为10.2%(11/108)；MPCNL组手术失败1例,发热2例,继发输尿管狭窄4例,大出血2例,肾集合系统穿孔1例,并发症发生率为8.5%(10/117)；RLU组手术失败1例,发热2例,漏尿1例,并发症发生率为12.9%(4/31)。三组间并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论1、URL、MPCNL和RLU均为治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效方法,且安全可靠,并发症少。2、URL利用人体自然腔道,操作简单,手术损伤小,手术时间及术后住院时间短,术后恢复快,可以同时处理输尿管息肉、狭窄等疾病,但术中结石可能向上漂移,疗效较MPCNL及RLU稍差。随着输尿管镜工艺的改良及钬激光碎石的普及,如6/7.5F甚至更细的小口径输尿管镜的使用,URL治疗输尿管上段结石的成功率越来越高,而并发症越来越少。3、MPCNL手术损伤稍大,对术者的技术要求较高,结石清除率高,可同时处理同侧肾结石及肾盂输尿管交界处狭窄,但住院时间较长,虽然目前4PCNL较PCNL穿刺的通道明显减小,但手术仍存在出血及周围脏器损伤的风险。4、RLU具有术中失血量少、疼痛轻、结石取净率高、恢复快、住院时间短等优点,但手术难度相对较高,创伤较URL和MPCNL大,术中也有结石漂移至肾内的可能,术后有输尿管狭窄的风险,要求术者熟练掌握腹腔镜技术。5、泌尿外科医师应根据结石大小、位置、有无炎性息肉包裹、梗阻与肾积水程度、所拥有的设备和技术熟练程度,以及患者意愿等选择合适的治疗方法。我们认为,对嵌顿性输尿管上段结石的治疗,如结石位置偏低,肾积水较轻可首选URL；对结石体积较大,停留时间较长和肾积水较重者,可选择MPCNL,URL失败患者也可再行MPCNL;经URL或MPCNL手术失败者,可考虑采用RLU行补救治疗。