目的分析术中探查神经发生的信号丢失情况,找出引起信号丢失原因,积累未来出现信号丢失的处理经验。方法解放军总医院普通外科2012年10月至2015年4月对429例甲状腺手术患者行IONM辅助探寻保护RLN。按照IONM标准化操作步骤,对甲状腺手术中的RLN进行探查,辨认和保护,记录发现的RLN的图片和刺激神经时产生的振幅等肌电信号信息;对术中出现的信号丢失情况归纳总结,明确信号丢失的原因,确定是麻醉问题或是设备问题后,做出相应调整使系统恢复正常工作;确定是神经损伤因素后,分析损伤原因,记录术中神经肌电信号恢复情况,结合术后定期喉镜复查声带功能判断预后。结果一、所有手术均顺利完成。在IONM的帮助下,564根风险神经成功显露535根(94.9%)。二、39例患者术中出现不同程度的信号丢失：1.24例为神经损伤造成。18例患者考虑为牵拉伤；3例患者考虑为热损伤：3例患者考虑为钳夹伤。及时寻找原因后积极处理,加强保护,17例术中神经信号恢复至90%以上,术后发声正常。剩余7例中6例术后2周即恢复正常发声,余1例术后2个月复查喉镜示声带运动改善。此7例术后3月复查喉镜示声带活动正常。2.6例为麻醉配合不当导致,分别为肌松药物配合不当4例、气管插管位置不当2例。术中待肌松药物代谢和调整插管角度后,可测得神经肌电信号。3.3例为设备连接不当导致,分别为接线板连接失灵1例、接地电极固定不当1例和保险丝损坏1例。术中重新连接设备、更换保险丝后,可测得正常的神经肌电信号。4.3例为肿瘤侵犯神经导致的信号丢失。术中游离肿瘤与所侵犯的神经,保留神经的完整性,2例患者术后3个月复查喉镜示声带运动有轻微改善,6个月后声带运动恢复正常。1例患者已随访5个月,声带运动受限仍未有明显改善。5.2例患者探测V1信号时发现喉不返神经为神经的解剖变异。术中注意保护神经,术毕前神经肌电信号正常。6.1例术前喉镜示声带固定,考虑为肿瘤侵犯,术中探查为淋巴结压迫神经,游离去除粘连压迫的淋巴结,术毕前神经肌电信号恢复至正常范围的70%以上,术后声音有所恢复,2周后喉镜复查示声带活动良好。结论1.术中出现信号缺失应首先排除气管插管位置改变、肌松药物配合不当、接线板失灵、保险丝熔断等设备原因。值得提出的是麻醉配合在系统的正常运行中发挥了重要作用,需要术前充分沟通。2.术中常见的导致神经损伤因素为热损伤、牵拉伤及钳夹伤。热损伤及钳夹伤对神经的损害程度最大,术毕前损伤神经的肌电信号常无法恢复到满意的程度。最常发生的是牵拉伤,但恢复较好。3.当术中突然出现信号丢失的情况时,术者应该按照推荐的神经损伤位置探寻法寻找损伤点,判断损伤的原因,若损伤原因可解除,马上做出处理办法,或制定后续的手术方案,能否同期行对侧甲状腺腺叶切除。术者还可以结合信号缺失的情况,分析自己的动作习惯,优化自身的手术技巧。4.借助迷走神经间接检测法可以迅速判断喉不返神经的存在,大大降低了其损伤率,并且能减少手术时间。5.IONM只是作为一种保护神经的辅助工具,协助术者发现确认和保护神经。全面系统的颈部解剖知识、扎实可靠的手术技术、清晰合理的手术思路和手术经验才是顺利完成手术的基础,ION M必须与以上因素相结合,才能最大程度上发挥其技术优势,起到保护RLN的作用。