背景：　　急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一种急性弥漫性肺部炎性反应，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。尽管各种诊疗手段在不断发展，ARDS的病死率仍高达30-40％。　　俯卧位通气（Pronepositionventilation,PPV）可以减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，使通气血流比值更加匹配，从而改善氧合，已逐渐成为重度ARDS的重要治疗手段。但行PPV的ARDS患者病死率仍高，探讨影响PPV疗效的因素具有重要意义。　　间质性肺疾病(Interstitiallungdisease,ILD)以肺纤维化、限制性通气功能障碍、弥散功能降低为特征，肺部结构存在慢性的破坏，还可能存在肺血管的受损。PPV对有此类疾病基础上合并ARDS的患者呼吸力学、血流动力学以及预后的影响尚未有定论。　　小潮气量、低平台压、高呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）的肺保护性通气策略可以减少应力，有利于减轻呼吸机相关性肺损伤，是ARDS患者的重要治疗措施。俯卧位为非生理性体位，从仰卧位转为俯卧位后，肺部及胸壁的力学特性可能存在一定的变化。虽然俯卧位后腹侧胸壁受压明显，胸壁顺应性有所下降，但更容易实现肺内均一性。俯卧位时肺保护性通气策略的实施可能与仰卧位时有所不同，对俯卧位的ARDS患者进行食道压的监测以估算胸腔内压，把患者的肺部及胸廓的力学特性区分开来可能更有利于肺保护性通气策略的分析和实施。　　目的：　　第一部分：探讨PPV对合并ILD的ARDS患者呼吸力学、血流动力学和预后的影响。　　第二部分：探讨重度ARDS患者行PPV时的跨肺压与驱动压的变化规律。　　方法：　　第一部分：回顾性分析2013年2月至2015年1月广州医科大学附属第一医院重症医学科收治的行PPV治疗的36例重度ARDS患者的临床资料，按是否伴ILD分为两组。伴ILD的ARDS患者为ILD组，不伴ILD的ARDS患者为ARDS组。比较两组患者每次PPV前后的呼吸力学、氧合、血流动力学的变化以及所有PPV治疗前后呼吸力学、氧合、感染、肾功能的变化，比较两组患者并发症的差异，应用Kaplan-Meier方法比较两组患者的28天、90天病死率。　　第二部分：纳入2015年6月至2016年2月广州医科大学附属第一医院重症医学科接受PPV的重度ARDS患者，比较PPV前后的△跨肺压（△PL）、驱动压（△P）、气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、潮气量（Vt）、呼吸频率（RR）、分钟通气量（MV）、呼气末正压（PEEP）、静态肺顺应性（CL-stat）、静态胸壁顺应性（Ccw-stat）、静态呼吸系统顺应性（Crs-stat）、吸气末食道压（Pes-EIO）、呼气末食道压（Pes-EEO）、吸气末跨肺压（PL-EIO）、呼气末跨肺压（PL-EEO）、△食道压（ΔPes）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化情况。　　结果：　　第一部分：　　（1）基线资料：共纳入ILD组患者17例，ILD病程约（8.80±3.40）个月，ARDS组患者19例。全部患者共进行俯卧位193次，其中ILD组96次，ARDS组97次。　　（2）呼吸力学：与俯卧位前比较，俯卧位后全部患者、ILD组患者、ARDS组患者的PaO2/FiO2都有明显的改善（P<0.05）；俯卧位后ILD组患者PEEP有所上升（P<0.05），其余两组的PEEP无变化（P>0.05）；全部患者、ARDS组患者俯卧位后RR比俯卧位前变慢（P<0.05），MV较俯卧位前减少（P<0.05），ILD组的RR、MV俯卧位前后变化差异无统计学意义（P>0.05）；Vt、Ppeak、Crs-dyn、PaCO2在各组俯卧位前后变化差异无统计学意义（P>0.05）。　　（3）血流动力学：与俯卧位前比较，俯卧位后全部患者、ARDS组的ITBVI明显上升（P<0.05），MAP明显下降（P<0.05），ILD组患者ITBVI、MAP变化无统计学差异；俯卧位后ILD组患者的CVP较俯卧位前上升（P<0.05），全部患者、ARDS组患者俯卧位后CVP变化不大（P>0.05）；与俯卧位前比较，俯卧位后全部患者、ARDS组的ScvO2均明显上升（P<0.05），ILD组的的ScvO2也呈上升趋势（P>0.05）。HR、NE、CI、SVI、SVV、Dpmx、PVPI、EVLWI、UO俯卧位前后的变化差异无统计学意义（P>0.05）。　　（4）PPV整体治疗前后的呼吸力学、氧合、肾功能、感染：PPV治疗结束后ARDS组PaO2/FiO2较开始PPV治疗前明显增加，且明显高于ILD组PPV治疗结束后（均P<0.05）；PPV治疗结束后与PPV治疗前相比，ARDS组的BUN升高（P<0.05）；Ppeak、PEEP、PaCO2、Cr、WBC、PCT、Crs-dyn无明显变化（P>0.05）。　　（5）预后与并发症：与ILD组比较，ARDS组的28病死率明显下降[36.87%（7/19）比76.47%（13/17），P=0.023]，90天病死率也明显下降[57.89%（11/19）比88.24%（15/17），P=0.047]，（28天生存曲线比较Log-Rank检验结果,χ2=6.487，P=0.0109；90天生存曲线比较Log-Rank检验结果,χ2=5.658，P=0.0174）；两组患者气压伤、心律失常、皮损、多器官功能衰竭发生率无明显差异（P>0.05）。　　第二部分：　　（1）共纳入重度ARDS患者13例，男性10例，女性3例；共进行47次俯卧位，每个患者俯卧位次数在1-15次之间，中位数为2（1，5）次。　　（2）无自主呼吸的俯卧位：与俯卧位前相比，俯卧位后的PaO2/FiO2明显上升（P<0.05）；俯卧位后的Ccw-stat明显下降（P<0.05），Crs-stat呈下降趋势（P>0.05）；与俯卧位前相比，俯卧位的Vt、MV呈下降趋势（P>0.05）；Pplat、ΔPL、PL-EIO、PL-EEO、ΔP、RR、PEEP、CL-stat、Pes-EIO、Pes-EEO、ΔPes、PaCO2俯卧位前后变化差异无统计学意义（P>0.05）。　　（3）有自主呼吸的俯卧位：俯卧位前后PL-EIO均维持在较高的水平（P>0.05）。　　结论：　　1.PPV能改善重度ARDS患者的氧合，不会对血流动力学产生不良影响，与伴ILD的ARDS患者相比，无ILD的ARDS患者行PPV能提高心脏前负荷，可能有助于改善组织灌注，但腹腔脏器的灌注需要密切监测。　　2.无ILD的ARDS患者行PPV后的远期疗效更好。　　3.ARDS患者行PPV时进行常规的跨肺压监测是可行的，跨肺压较驱动压和平台压更能反映ARDS患者机械通气导致的肺损伤，可作为肺保护性通气策略的常规监测指标。