背景：　　可能是由于社会环境、生活方式以及生活节奏的改变，甲状腺肿瘤的发生率明显升高，甲状腺癌的发病率在世界范围内也呈上升趋势。有文献报道，近十年来甲状腺癌发病人数急剧增加，已越居头颈部恶性肿瘤发病率的首位【1】。在早期的手术过程中，为避免神经损伤，常选择颈丛神经阻滞。随着手术医生观念的改变，同时患者对术后舒适程度要求的提高，全身麻醉已经逐渐取代颈丛神经阻滞，成为甲状腺手术的主流麻醉方式。对于这类手术，临床医生往往较多的关注术后恶心呕吐、出血及呼吸困难等影响患者术后生活质量和生命安全的突出问题。即便在伤口愈合后的临床复诊过程中，也常常只重视复发问题，而忽视甲状腺术后的颈部不适和疼痛的问题。实际上甲状腺术后有相当一部分患者存在程度不等的慢性疼痛，2008年Brogly等首次研究报道了甲状腺术后存在慢性痛的现象【2】。　　关于术后慢性痛（CPSP），目前还没有统一的定义。比较认可的是国际疼痛研究协会对其的定义：指发生在手术后，排除其他可能导致慢性疼痛的因素（比如：恶性肿瘤持续存在或者复发、慢性感染、术前已经存在的持续疼痛）后持续至少3个月的疼痛【3,20】。慢性疼痛往往是因为手术损伤神经、局部炎性反应、中枢敏化、围术期患者心理、病理生理改变及围术期急性疼痛处理不完善等多种因素综合演变而成，轻者随着时间慢慢好转，逐渐消失；重者影响患者的生理和心理，降低患者的正常生活质量。目前，术后慢性疼痛发生的相关病理机制尚不完全明确，加之这种疼痛虽然有明显的临床表现，但在临床和影像学上的检查却找不到可靠的证据,所以对已经发生的术后慢性痛，除对症治疗外暂时还没有确切有效的防治方案，这可能是由于中枢敏感化引起的疼痛在发生后就很难翻转。在术后慢性疼痛形成可能有关的影响因素中，急性疼痛被认为是一种生理性疼痛（也包含病理性疼痛成分），而当急性疼痛慢性化或持续化后则完全转变为一种病理性疼痛，所以预防急性痛向慢性痛的转化就成为降低CPSP的可行方法之一。学者经过20～30年的临床运用发现，区域麻醉不仅有减轻或者抑制急性疼痛的作用，还有抑制炎症反应、减轻中枢敏化以及抑制神经病理性进展的作用，这也许对防治术后慢性疼痛的发生有决定性作用。区域麻醉主要包括椎管内麻醉、浸润麻醉、臂丛神经阻滞以及颈丛神经阻滞等。目前，区域麻醉在甲状腺手术方面的研究主要集中在区域麻醉对围术期镇痛药物的用量，镇痛效果以及术后恶心呕吐等并发症的影响上。既往的研究【4，5】证实：颈丛神经阻滞能够有效地减轻甲状腺患者的术后急性疼痛，减少镇痛药的用量，从而增加患者的舒适度，促进伤口愈合。而神经阻滞在甲状腺术后慢性痛发生发展中的作用还未有过研究，且有关甲状腺术后慢性痛的报道也较少。本研究拟观察甲状腺术后慢性疼痛的发生情况，分析与之相关的危险因素，同时探究区域麻醉对该类手术后CPSP的影响。　　第一部分甲状腺术后慢性痛发病率及相关危险因素的调查研究　　目的：　　通过对2012年10月～2013年6月间我院甲状腺手术病人进行随访，归纳整理资料，了解该类手术的术后慢性痛的发生情况，并对可能的相关因素进行分析，探究人口统计学因素、临床因素以及心理情绪因素在甲状腺术后慢性痛形成中的影响。　　方法：　　收集我院2012年10月～2013年6月期间295例行择期甲状腺手术患者的资料。　　对所有的患者记录基本资料、心理情绪评分（术前和术后），术后记录急性疼痛评分，同时还记录术后并发症的发生情况。出院后以电话回访的方法定期追踪该人群，纵向观察3个月和6个月。观察的指标包括术后慢性疼痛发生率、主要临床表现、伤口愈合情况及术后并发症。急性疼痛采用视觉模拟评分（VAS:0～10)，慢性疼痛的评价标准采用简式的McGill疼痛问卷表（SF-MPQ）。心理情绪因素评价则采用医院焦虑抑郁量表(HADS)。　　将术后3个月的随访结果，根据是否出现慢性疼痛的表现分为疼痛组和非疼痛组。对两组患者的记录资料进行比较，然后建立二元回归分析模型,进行相关危险因素的分析。　　结果：　　共纳入甲状腺手术患者295例，术后3个月的应答率为83.7％，247例患者中有62例出现慢性痛表现，发生率为25.1%；术后6个月的应答率为76.6%，226例患者中有23例出现慢性痛表现，慢性痛发生率为10.2%。与非疼痛组相比，疼痛组的手术时间及麻醉时间明显更长，平均年龄更低（P＜0.05）。疼痛组术后急性疼痛及术后焦虑抑郁的评分均高于非疼痛组，差异明显（P＜0.05）。疼痛组在术后急性感染、术后未用镇痛药的人数及女性比例方面，明显高于非疼痛组（P＜0.05）。两组患者在术后并发症（恶心呕吐、头痛、胸闷、声嘶、抽搐等）上的发生率没有统计学差异（P＞0.05）。通过回归分析发现，手术时间、术后急性疼痛以及术后焦虑抑郁是甲状腺患者发生术后慢性痛的相关危险因素　　（OR=1.040，95%CI=1.006～1.074；OR=2.041，95%CI=1.404～2.968；OR=2.082，95%CI=1.558～2.782)。　　结论：　　甲状腺患者术后存在慢性疼痛的现象。术后3个月的慢性疼痛发生率为25.1%，术后6个月的慢性疼痛发生率为10.2%。手术时间、术后急性疼痛和术后焦虑抑郁是甲状腺术后患者出现慢性痛的相关危险因素。　　第二部分颈浅丛神经阻滞对甲状腺术后急性痛和慢性痛影响的随机对照研究　　目的：　　本研究拟观察在适宜麻醉深度的情况下，双侧颈浅丛神经阻滞(BSCPB）作为甲状腺手术的辅助麻醉方式，是否能在减少全麻药物用量和改善术后急性痛的同时，也能改善术后慢性痛的发生。　　方法：　　将80名ASA I-II级择期行甲状腺切除术的患者随机分为两组，即对照组（Ⅰ组）和实验组（Ⅱ组）。术前一天对患者进行访视，记录基本资料、合并疾病以及焦虑抑郁评分（HADS）。所有患者均根据Narcotrend指数（NI）行麻醉诱导后气管插管。　　诱导插管后，接呼吸机进行机械通气（VT8ml／kg，RR10次／min）。颈丛神经阻滞时，将患者取仰卧位，去枕，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点作标记，即为颈浅丛神经阻滞时穿刺点。常规消毒皮肤，用22G针由标记点垂直刺入皮肤，缓慢进针直至出现落空感，即表示针尖已穿透肌膜，将20ml药液（10ml/侧）注射到肌膜下完成双侧颈浅丛神经阻滞。　　神经阻滞药液的配置：实验组采用1%的罗哌卡因10ml混合0.9%生理盐水10ml配置成0.5%的罗哌卡因20ml，对照组采用0.9%生理盐水20ml。为了保证研究人员对研究处理不知情，实施颈浅丛神经阻滞的药物由专门的麻醉护士配置，并于麻醉诱导开始前发放给研究人员。参与试验的患者与研究的操作者均不知情。　　术中通过调节异丙酚、顺式阿曲库铵的用量维持 NI于“D0”至“E1”水平。麻醉维持阶段：当收缩压（SBP）、心率（HR）升高幅度超过基础值的20%时，追加芬太尼50～100ug。当SBP下降幅度超过基础值的20%且不是因为术中液体丢失的原因造成的，则减少麻醉药物的剂量。记录入室5min、切皮时、腺体切除时以及拔管即刻的SBP和舒张压（DBP），记录手术时间、术中追加芬太尼的量及术后不良心血管事件的发生情况，记录术后24小时内的急性疼痛VAS评分。对所有患者进行术后3个月和6个月的随访，采用简式的McGill疼痛问卷表(SF-MPQ）记录慢性疼痛的发生情况。　　结果：　　与对照组相比，实验组能够减少术中镇痛药物的用量，更好的维持围术期血流动力学的稳定（尤其是拔管时刻）（P＜0.05）；但是术后恶心呕吐等并发症的发生率，两组比较没有统计学差异（P＞0.05）。　　与对照组相比，实验组术后24小时内的静息痛VAS评分较低（P＜0.05）；但是两组患者术后吞咽痛的VAS评分比较，没有统计学意义（P＞0.05）。　　术后3个月的电话随访中，有效随访78人，应答率为97.5%。失访的2人均在对照组。出现CPSP的患者中,实验组(9人)少于对照组(12人)，两组患者的慢性疼痛发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。　　结论：　　BSCPB是减少全麻下甲状腺手术镇痛药用量的一种安全有效的措施，但不能减少甲状腺患者术后3个月慢性痛的发生。BSCPB能够降低患者早期的术后静息疼痛，但是对术后吞咽痛及恶心呕吐没有减轻作用。