近年来,随着人工流产及重复流产率增多,继发不孕患病率有增高趋势。有研究显示盆腔感染性疾病史、末次妊娠产后或流产后并发症史及下生殖道感染史均可能是导致女性继发不孕的危险因素。据报道,北京和上海不孕症的发病率为5.2%,继发不孕患者占一半,有人工流产史占60%-80%。对流产后妇女随访发现人工流产术后继发不孕的发生率为3.3%。下生殖道感染,包括外阴、阴道及慢性宫颈炎反复发作,上行感染,使内生殖道发生炎症,致输卵管炎症、梗阻和子宫内膜炎症,引起不孕。造成输卵管炎症的病原体多在流产后或产褥感染中出现,同时很多输卵管感染可无明显症状,妇科检查大部分无特殊,易漏诊致治疗不及时,导致输卵管发生慢性炎症造成阻塞而不孕。细菌性阴道病(Bacterial Vaginosis, BV)是一种妇科常见的、复杂的,以正常的阴道菌群比例改变为特征的临床疾病。患者无论存在临床症状与否,均可导致严重生殖及产科并发症的独立危险因素,如胎膜早破及宫内感染导致的早产及习惯性流产、输卵管炎诱发的不孕症及宫外孕、逆行性感染引起的盆腔炎、宫颈糜烂、泌尿系统及手术感染等。而在继发不孕患者中,BV的发病率居为榜首,而导致的并发症受到瞩目,突出了BV的诊断及治疗的重要性。本课题对继发不孕患者和BV患者的阴道分泌物细菌培养结果进行回顾性分析,评估在正常情况及BV发病时女性下生殖道感染主要致病菌的分布及其耐药情况。同时,从BV患者中分离出的阴道加德纳菌菌株,研究其生物膜形成的致病机制与诱发的耐药,而导致BV复发的关系,为进一步预防和治疗BV奠定了基础。具体工作内容分三部分：第一部分通过对本院2010年1月至2012年12月继发不孕住院患者的下生殖道致病菌感染及耐药情况进行分析,明确了导致女性下生殖道感染的主要致病菌及其对常用抗生素的敏感状况；第二部分通过对本院2012年1月至2013年2月妇科门诊就诊的887例临床诊断为细菌性阴道病的病人的阴道分泌物标本中的致病菌分布及抗生素耐药情况进行回顾性分析,对BV的病原学病因有了深入的了解；第三部分通过对BV病人阴道分泌物中分离培养出的58株阴道加德纳菌的生物膜形成能力和不同的pH环境下的生长情况进行评估,发现阴道加德纳菌的生物膜形成能力可能与细菌性阴道病治疗后易复发有关。第一章下生殖道感染引起继发不孕的常见致病菌和耐药性分析各种原因导致的不孕症正逐渐成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。不孕症分为原发不孕和继发不孕,继发不孕是指既往有过妊娠,暴露于妊娠危险(希望妊娠、未避孕、正常性生活)1年或1年以上,未能再妊娠。女性不孕并不是一种独立的疾病,其病因复杂多样,通常是许多妇科疾病的一种结局或后遗症。其中病原体感染引起的下生殖道感染是造成继发不孕症的重要原因之一。干预治疗下生殖道感染侧重使用抗菌药物,而耐药菌株的不断出现,导致该类感染性疾病治疗效果不理想,因此探讨及区分继发不孕患者个体间的阴道正常菌群的变化和致病菌的耐药情况显得尤为重要。本课题通过收集2010年1月至2012年12月在复旦大学附属妇产科医院妇科住院部确诊为继发不孕且阴道分泌物培养菌阳性的606例病人,对继发不孕患者的致病菌分布及抗生素耐药情况进行回顾性分析。探讨继发不孕症患者下生殖道细菌感染的状况及药物敏感性,指导临床合理用药。研究从该人群中病原体的高分离率与女性生殖道的并发症是否存在联系。在继发不孕的病人中,引起生殖道炎症的病原菌排名前三的为大肠埃希菌、粪肠球菌和白色念珠菌,支原体培养阳性率为48.8%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对氨苄西林、头孢噻肟、头孢他啶、复方新诺明等的耐药率较高,而对亚胺培南、美洛培南、阿米卡星等的耐药率低。革兰阳性球菌等对万古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷等有较高的敏感性,粪肠球菌对氨苄西林的敏感性较高,可作为治疗首选；金黄色葡萄球菌未见万古霉素耐药株。多西环素／强力霉素和美满霉素等对解脲支原体敏感性高,可作为治疗支原体感染的一线药物。本课题通过对继发不孕患者的下生殖道致病菌感染及耐药情况进行分析,明确了导致女性下生殖道感染的主要致病菌及其对常用抗生素的敏感状况,可有效指导临床抗感染用药。第二章细菌性阴道病患者的阴道菌群分布及其耐药性评估正常情况下,阴道环境寄生共众多菌群,主要以乳杆菌赋予阴道抗菌的保护,分泌乳酸、过氧化氢及细菌素抑制致病微生物、生长及繁殖,从而维持阴道微生态平衡。长期使用抗生素、机体免疫力低下、阴道灌洗不当、频繁性交及性激素改变等情况都可以造成阴道菌群紊乱,造成乳杆菌的优势地位被大量阴道加德纳菌、阿托波菌或混合性厌氧菌所代替,能产过氧化氢的乳杆菌减少或消失而引起细菌性阴道病。BV与多种妇产科疾病相关,可引起输卵管炎、盆腔炎性疾病,增加不良妊娠结果及性传播疾病的易感性。临床常用甲硝唑和克林霉素做为标准方案来治疗BV,但多达50%女性在初次治疗成功后可出现复发。其中最主要原因是对BV的病因,特别是病原学缺乏深入了解,因而缺乏有效的预防和治疗措施。因此对细菌性阴道病的病原菌及其耐药性进行研究,对BV早期预防、诊断及治疗,减少BV诱发妇产科疾病,保障妇女身体健康有重大意义。本课题通过收集本院2012年1月至2013年2月妇科门诊就诊的887例临床诊断为细菌性阴道病的病人的阴道分泌物标本,对每个BV病人的病原菌进行检测,根据每一种病原菌在BV病人中的分布频数,来评估BV发病时阴道菌群失调后致病菌的种类和分布情况,通过在病原学方面对BV病因进行探讨,对BV早预防、早诊断、早治疗提供临床依据。BV病人中有48种细菌被检出,其中念珠菌属(25.14%)、链球菌属(18.72%)、孪生球菌属(15.57%)、阴道加德纳菌(12.16%)、肠球菌属(9.02%)、埃希菌属(6.69%)、葡萄球菌属(3.69%)、克雷伯氏菌属及李斯特菌属均(2.19%)等。检出率最高的5种细菌分别为：白色念珠菌、麻疹孪生球菌、阴道加德纳菌、无乳链球菌和粪肠球菌。第三章加德纳菌引起的细菌性阴道病易复发因素分析BV病人的阴道内微生态平衡发生紊乱,正常菌群如能产过氧化氢乳杆菌数量的减少,而厌氧菌和阴道相关微生物如阴道加德纳菌(Gardnerella vaginalis)过度繁殖。在口服甲硝唑的标准治疗方案后,虽短期内消除临床症状,黏附于阴道上皮的阴道加德纳菌仍紧密黏附于阴道上皮,生物膜未被清除而持续存在,导致细菌性阴道病治疗后仍有持续性感染,症状再次复发的一个重要因素。已有研究证明仅BV患者阴道内的阴道加德纳菌较其他BV致病菌更能生成簇状致密的生物膜及赋予更强的细胞毒素。治疗时阴道加德纳菌及BVAB的代谢停止,但停止治疗后再次缓慢启动,可造成阴道微生态的紊乱,从而导致BV迁延不愈或复发。本课题通过收集2012年9月～2013年2月本院门诊诊断为BV的患者阴道分泌物标本,从中分离培养出的58株阴道加德纳菌,检测其在不同的pH环境下的生长情况,通过K-B法和肉汤稀释法检测其耐药情况,使用微量板半定量法检测其生物膜形成能力。探究阴道加德纳菌在细菌性阴道病发病和治疗过程中所起的作用,评估阴道加德纳菌临床菌株对现临床使用的抑菌药物,甲硝唑及克林霉素的耐药情况,在体外环境的改变,研究对其细菌生长繁殖的变化,研究相对应的因素与细菌性阴道病的诱发及复发是否存在关联。实验结果表明加德纳菌在阴道酸性环境下生长受到抑制,而在碱性环境下能够正常生长。临床加德纳菌对克林霉素、红霉素、头孢曲松、青霉素和万古霉素等敏感率较高,而对左氧氟沙星和甲硝唑的耐药率分别为67.2%和63.8%。生物膜形成能力较强,阳性率为48.3%。在健康女性阴道酸性的环境,抑制致病菌增殖,而BV患者的阴道pH值升高,易于阴道加德纳菌的繁殖。加德纳菌的生物膜形成能力可能与细菌性阴道病治疗后易复发有关。