背景和目的乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一,也是第二大癌症死因。因此乳腺癌如何早期筛查、早期诊断,如何早期来选择最佳的治疗方案,一直是我们医务工作者所面对的重要课题,特别是早期诊断就显得尤为重要。近几年,随着人们健康意识增强以及现代化医疗设备的发展进步,超声、X线铝靶摄影由于存在某些局限性,已不能满足临床对乳腺病变的诊断需要；特别是随着计算机技术的飞速发展,乳腺诊断影像学也发生了日新月异的变化,而磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)检查技术的出现,以其无辐射、对软组织对比度高、多方位、多参数成像、准确、无创等诸多优点在乳腺疾病的诊断中展现了无限广阔的应用前景,使之成为乳腺癌X线及超声检查的重要补充检查手段。磁共振常规T1WI、T2WI平扫检查以及注射对比剂后的动态增强成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)加上扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)能对乳腺良恶性病变进行较准确的定性诊断；随着1.5T以上高场强磁共振投入应用,使乳腺磁共振波谱检查成为可能,进一步提高了乳腺病变诊断的准确性。本文通过氢质子磁共振波谱(1H magnetic resonance spectroscopy,’H-MRS)联合动态增强扫描及扩散加权成像的ADC值来探讨：①1H-MRS诊断乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、准确性以及优缺点；②DCE及ADC值对乳腺良恶性病变的诊断价值；③乳腺癌的强化及形态学特点；④1H-MRS联合DCE及ADC值对乳腺良恶性病变诊断价值及Kappa统计量评价；1H-MRS的影响因素；从而进一步提高乳腺良恶性病变诊断的准确率。资料与方法收集郑州大学第一附属医院2010年8月～2011年12月有明确病理结果的乳腺肿块性病变39例(其中恶性22例、良性17例)；全部病例均进行了乳腺常规平扫加动态增强扫描,单体素1H-MRS采集及ADC值的测量。MRI检查设备为德国西门子公司的3.0TTrio Tim扫描仪,线圈使用专用乳腺双穴相控阵表面线圈。常规进行横轴位T1加权像、压脂T2加权像、弥散加权像扫描、其后进行横轴位6期动态增强扫描(第二期后扫描出MIP图)以及伪彩图依次进行扫描。把所扫描图像传至Syngo工作站,进行后处理,测量并记录动态增强扫描的时间信号强度曲线(Time-signal intensity curve,TIC)类型、表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)值。病人下床后,回病房或休息6小时待造影剂基本排空后,行乳腺1H-MRS检查,取俯卧位,双侧乳腺悬垂于乳腺线圈内,瞩扫描过程中保持静止。常规MRI平扫定位后,采用单体素波谱(single voxel spectroscopy SVS)检查,点分辨波谱分析法(point resolved spectroscopy,PRESS)进行数据采集,匀场由磁共振扫描仪自动完成。1H-MRS采集到的数据经工作站软件进行后处理。主要观察的波峰有胆碱(choline. Cho)峰、脂质(1ip)峰和水(water)峰。统计采用SPSS17.0统计软件,分别按ADC值大小(ADC>1.203×10-3mm2/s或ADC<1.203×10-3mm2/s)做良恶性分布情况统计；波谱图像分析按胆碱峰的存在与否进行良恶性分布情况统计；时间-信号强度曲线,按曲线形态进行良恶性分布统计；并分别计算ADC值、MRS、DIC曲线判断良恶性病变的敏感性、特异性、准确性以及阳性预测值、阴性预测值。分析三种方法在良恶性病变的检出上是否有差异,以P<0.05为差异具有统计学意义；并且采用一致性检验,也即Kappa检验,计算Kappa值,从而确定三者在良恶性的测评标准上一致性如何。结果39例病变中,恶性22例；良性17例。17例良性病变,在ADC图上表现为低或等信号,其中ADC值最大者为1.665×10-3mm2/s,最小者为1.097×10-3mm2/s,平均ADC值为1.297±0.352×10-3mm2/s；有4例小于1.203×10-3mm2/s,13例大于1.203×10-3mm2/s。22例恶性病变,在ADC图上表现为低信号,其中ADC值最大者为1.343×10-3mm2/s,最小者为0.588×10-3mm2/s,平均ADC值为1.087±0.212×10-3mm2/s；有17例小于1.203×10-3mm2/s,5例大于1.203×10-3mm2/s。以病理诊断结果为金标准,以1.203×10-3mm2/s为鉴别乳腺良恶性病变的临界值,敏感性为77.3%(17/22)、特异性为76.5%(13/17)、准确度为76.9%(30/39)。17例良性病变中,表现为I型曲线的12例,Ⅱ型曲线的5例,Ⅲ型0例。22例恶性病变中,表现Ⅲ型曲线的13例,Ⅱ型曲线的7例,Ⅰ型曲线的2例。良性病变以Ⅰ型曲线占多数,约占70.6%,恶性病变中以Ⅲ型曲线和Ⅱ型曲线占多数,分别占59.1%和31.8%。以病理结果为金标准,以Ⅰ型曲线为良性,Ⅱ型、Ⅲ型曲线为恶性,诊断乳腺良恶性病变的敏感性为90.9%(20/22)、特异性为70.6%(12/17)、准确度为82.1%(32/39)。根据乳腺肿瘤病变强化的均匀性分为均匀结节状强化和不均匀环形强化两种；又根据病变边缘形态分为光滑、浅分叶和不规则、毛刺状4种形态；把病变边缘光滑或浅分叶及均匀结节状强化定位良性,把病变边缘不规则或毛刺状及不均匀环形强化定为恶性,以病理结果为金标准,诊断乳腺良恶性病变的敏感性和特异性分别为90.9%(20/22)、70.6%(12/17)。MIP图中,良性病变表现为边界清楚,信号较低,周围无明显血管影,无增大淋巴结,多以Ⅰ级为主,有部分Ⅱ级,本研究17例良性病变中,表现为Ⅰ级的13例,Ⅱ级的3例,Ⅲ级的1例,分别占76%、18%和6%。恶性病变表现为边界不清楚,信号较高,周围多有明显血管影,有或无增大淋巴结,在22例恶性病变中,表现Ⅲ级的14例,Ⅱ级的6例,Ⅰ级的2例,分别占63.6%、27.2%和9.1%。22例恶性病变中,有14例于3.23ppm处可见明显Cho峰,包括浸润性导管癌11例,浸润性小叶癌2例,粘液腺癌1例；8例于3.23ppm处未见明显Cho峰。17例良性病变中,有5例纤维腺瘤在3.23ppm处显示Cho峰。以病理结果为金标准,以Cho峰有无鉴别乳腺良恶性病变的敏感度为63.6%(14/22),特异度为70.6%(12/17),准确度为66.7%(26/39),阳性预测值为73.7%(14/19),阴性预测值为60%(12/20)。MRS、TIC、ADC值三者在良恶性检出上,P=0.000<0.05,有统计学意义,存在差异；三者在良恶性病变的测评标准上,动态增强扫描的TIC曲线类型与DWI-ADC值大小的Kappa值=0.836>0.75,表明两者的一致性好；而动态增强TIC曲线类型与MRS胆碱峰有无的Kappa值为0.565<0.75,表明两者的一致性一般；DWI-ADC值大小与MRS胆碱峰有无的Kappa值为0.478<0.75,表明两者的一致性一般。三者在诊断良恶性肿瘤准确率上,动态增强和DWI分别为82.1%和76.9%,高于MRS的66.7%。动态增强和DWI的敏感性及特异性亦高于MRS。三者联合应用,其敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.5%、88.2%、92.3%、91.3%、93.8%；三者联合应用诊断乳腺癌的各项评价指标均高于单独使用某一种检查,其Kappa值为0.897,与病理诊断一致性好。结论1、动态增强TIC曲线、DWI-ADC值以及MRS有无胆碱峰在良恶性病变的诊断上差异具有统计学意义。2、动态增强TIC曲线、DWI-ADC值诊断乳腺癌的敏感性及准确性较高；MRS诊断乳腺癌的准确性较低。3、对良恶性病变的判定,动态增强与DWI-ADC值的一致性好。4、3D-MIP图对病变良恶性判定有重要提示作用。5、动态增强TIC曲线、DWI的ADC值及MRS相结合可明显提高诊断的准确性。6、1H-MRS诊断乳腺癌的敏感性低主要是由于Cho峰的检测受多方面因素影响所致(如腺体类型、肿块大小、技术因素等)。