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研究背景与目的:在我国,结核性胸膜炎是一种较常见的肺外结核,亦是导致胸水最常见的原因,据统计占到胸腔积液病因的半数以上。临床工作中确诊结核性胸膜炎主要依据“细菌学和组织病理学”检查。然而,胸水结核菌涂片及培养阳性率低,胸膜活检及胸腔镜为有创性检查,部分患者不愿接受。PPD试验是常用的结核病诊断方法之一,但易受卡介苗(BCG)接种和机体免疫系统功能影响。腺苷脱氨酶(ADA)是目前辅助结核性胸膜炎诊断的常用指标,但淋巴瘤、脓胸等亦会引起其活性升高。T-SPOT.TB因其对结核病诊断有较高的灵敏性和特异性而被临床广泛应用,但有报道显示一些因素会导致T-SPOT.TB检测结果出现假阴性。如今越来越多的研究证明,多种方法联合检测较单种方法诊断结核性胸膜炎的价值更大。本研究旨在探讨:T-SPOT.TB、胸水ADA、PPD单项和联合检测在结核性胸腔积液诊断中的价值,为临床寻找一种快速、敏感、准确的诊断手段提供依据。资料与方法:收集河南省胸科医院2015.2-2016.1入住呼吸内科的胸腔积液患者151例,其中结核性胸腔积液患者99例,男54例,女45例,平均年龄31.97±15.89,非结核性胸腔积液患者52例,男27例,女25例,平均年龄51.83±15.08。对所有患者入院时行PPD试验、外周血T-SPOT.TB检测及胸水ADA活性测定;另对其中16例结核性胸腔积液患者行胸水T-SPOT.TB检测。对T-SPOT.TB、胸水ADA和PPD三种方法单独和联合检测诊断结核性胸膜炎的相关指标及胸水ADA在两组间的活性进行比较。所有实验数据均采用SPSS17.0统计软件进行分析,统计学方法采用卡方检验和t检验。所有的统计学分析均以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异具有统计学意义。敏感性=结核性胸腔积液组阳性患者人数/结核性胸腔积液组总人数;特异性=非结核性胸腔积液组阴性患者人数/非结核性胸腔积液组总人数;准确度=结核性胸腔积液组阳性人数+非结核性胸腔积液组阴性人数/总人数。结果:(1)外周血T-SPOT.TB、胸水ADA及PPD三种方法检测结核性胸水的阳性率(T-SPOT.TB:80.8%,ADA:75.8%,PPD:66.7%)明显高于非结核性胸水组(T-SPOT.TB:11.5%,ADA:19.2%,PPD:38.5%),差异均有统计学意义(T-SPOT.TB:χ2=66.7,P=0.000;ADA:χ2=44.3,P=0.000;PPD:χ2=19.6,P=0.000)。结核性胸水组ADA活性为48.11±50.72U/L,非结核性胸水组ADA活性为20.40±17.93U/L,结核性胸水组ADA活性明显高于非结核性胸水组,差异具有显著性(t=3.811,P=0.000)。(2)外周血T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎的敏感性(80.8%)、特异性(88.5%)最高;胸水ADA次之,敏感性75.8%、特异性80.8%;PPD相对较差,敏感性66.7%、特异性61.5%。外血T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎的敏感性、特异性与PPD相比,差异均有统计学意义(敏感性比较χ2=5.112,P=0.024;特异性比较:χ2=10.05,P=0.002);与胸水ADA的敏感性、特异性比较,差异无统计学意义(敏感性比较χ2=0.743,P=0.389;特异性比较:χ2=1.182,P=0.277)。胸水ADA的敏感性与PPD相比,差异无统计学意义(χ2=1.996,P=0.158),特异性比较差异有统计学意义(χ2=4.658,P=0.030)。(3)胸水T-SPOT.TB与血T-SPOT.TB诊断结核性胸腔积液敏感性分别为100%、87.5%,两者相比差异无统计学意义(χ2=2.133,P=0.1444)。但在检测过程中,胸水T-SPOT.TB试验孔阳性班点数明显高于血T-SPOT.TB检测结果。(4)在并联联合检测中,血T-SPOT.TB or胸水ADA or PPD诊断结核性胸腔积液的敏感性最高为98.0%,与胸水ADA or PPD、血T-SPOT.TB or PPD的敏感性90.9%相比,差异有统计学意义(χ2=4.717,P=0.030);与血T-SPOT.TB or胸水ADA的97.0%相比较,差异无统计学意义(χ2=0.205,P=0.651);血T-SPOT.TB or胸水ADA与血T-SPOT.TB or PPD、胸水ADA or PPD相比,差异均无统计学意义(χ2=3.194,P=0.074)。血T-SPOT.TB or胸水ADA诊断结核性胸腔积液的特异性最高为76.9%,与血T-SPOT.TB or胸水ADA or PPD的57.7%比较,差异有统计学意义(χ2=4.370,P=0.037),余并联联合间特异性比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。血T-SPOT.TB or胸水ADA诊断结核性胸腔积液的准确度最高为90.1%,与血T-SPOT.TB or PPD的80.8%相比,差异有统计学意义(χ2=5.214,P=0.022),与胸水ADA or PPD的80.1%相比,差异有统计学意义(χ2=5.875,P=0.015),余并联联合方法间准确度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。4种并联联合检测中,以血T-SPOT.TB与胸水ADA联合诊断结核性胸膜炎的总体效果最好。(5)在串联联合检测中:三种检测方法串联联合诊断结核性胸腔积液的特异性最高为100%,与胸水ADA and PPD组合的特异性92.3%相比,差异有统计学意义(χ2=4.160,P=0.041);与血T-SPOT.TB and胸水ADA的96.2%、血T-SPOT.TB and PPD的94.2%相比,差异均无统计学意义(P>0.05),余串联联合方法间特异性比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。血T-SPOT.TB and胸水ADA诊断结核性胸腔积液的敏感性最高64.6%,与血T-SPOT.TB and PPD的敏感性49.5%相比,差异有统计学意义(χ2=4.638,P=0.031),与血T-SPOT.TB and胸水ADA and PPD的敏感性41.4%相比,差异有统计学意义(χ2=6.561,P=0.010),与胸水ADA and PPD的敏感性52.5%相比,差异无统计学意义(χ2=2.997,P=0.083),余串联联合方法间敏感性比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。血T-SPOT.TB and胸水ADA诊断结核性胸腔积液的准确度最高75.5%,与T-SPOT.TB and胸水ADA and PPD相比,差异有统计学意义(χ2=6.773,P=0.009);与血T-SPOT.TB and PPD相比,差异有统计学意义(χ2=4.052,P=0.044)。余串联联合方法间准确度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。4种串联联合检测方法中,以血T-SPOT.TB与胸水ADA联合诊断结核性胸膜炎的总体效果最好。结论:(1)血T-SPOT.TB、胸水ADA辅助诊断结核性胸腔积液的价值较PPD大。(2)胸水T-SPOT.TB辅助诊断结核性胸腔积液的价值可能较外周血更大。(3)联合检测较单项检测可以明显提高诊断结核性胸腔积液的敏感性和特异性,减少漏诊、误诊,其中以血T-SPOT.TB与胸水ADA联合的总体效果最好。