睡眠困扰(尤其是失眠)与抑郁之间在症状及疾病层面上有着密切而复杂的联系。传统观点认为睡眠问题是抑郁症的伴随症状,然而近年来大量证据表明,睡眠问题与抑郁有着一种双向关系(bidirectional relationship),不仅常共病存在(comorbidity),而且认为失眠还可预测未来抑郁的发生。有学者由此提出因果序列(causal sequence)理论假说进一步阐释失眠与抑郁之间的关系,认为引起失眠持续的相关因素导致个体情绪调节异常、认知功能受损,继而引发抑郁。该理论的提出为临床上更好地干预抑郁提供了一个更加宽广的视野,学界也从神经生理、认知心理等层面展开了广泛的研究。尽管已取得了大量的研究成果,但抑郁与睡眠因果关系研究中仍有一些问题亟待深入探究。首先,哪些睡眠相关指标能预测抑郁的发生发展。由于对睡眠的评估工具与方法不同,当前研究发现的具有预测作用的睡眠指标并不完全一致。第二章研究内容主要采用现况调查,探寻抑郁合并睡眠困扰个体呈现的睡眠模式与特点,寻找与抑郁关联最紧密、能较好预测抑郁发生发展的睡眠相关指标。在此基础上,进一步探寻影响睡眠与抑郁关系的潜在危险因素与可能的保护因素。第二,在睡眠-抑郁交互影响的理论假设下,抑郁合并睡眠困扰个体的睡眠问题、抑郁症状会如何影响心理干预的疗愈进程?各自的变化轨迹如何?如何确立治疗靶点、干预顺序、中远期治疗效果怎样等仍需深入持久的探索。第三章研究内容采用MBCT来干预抑郁合并睡眠困扰个体,以期能回答前述问题,并探索认知相关因素在正念认知训练中的作用,寻找MBCT对抑郁合并睡眠困扰改善的可能机制。第三,抑郁症或睡眠障碍个体在注意偏向、认知冲突方面存在着不同程度的功能损害。研究发现注意偏向训练、CBT-I能改善抑郁或失眠个体在注意调节、冲突控制上的不足。MBCT对抑郁合并睡眠困扰状态的作用机理如何?是否与认知冲突与适应有关?第四章则采用情绪Flanker任务,考察抑郁合并睡眠困扰个体的认知冲突特点,以及正念认知训练对抑郁合并睡眠困扰个体情绪Flanker任务认知冲突与干扰冲突的影响,比较不同抑郁症状改善个体在任务过程中的认知冲突特点及潜在的机制。主要研究结果:1.现况调查发现:68.4%的睡眠困扰主诉患者有不同程度的抑郁症状共存,13.01%非临床人群有抑郁合并睡眠困扰。从PSQI入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能因子及总分的评分情况来看,严重程度依次为症状共存组>单纯睡眠困扰组>单纯抑郁症状组>健康组。在睡眠认知与态度(DBAS)上,症状共存组在DBAS总分、失眠所致后果、睡眠担忧维度上有着较高水平的不正确信念与认知(P<0.001)。在负性自动想法、反应性沉思和沉思总分得分上共病组明显高于其余各组(P<0.001),但在可控性分量表、认知灵活性总分上共病组得分最低(P<0.001)。在特质焦虑、心理弹性水平上,症状共存组的特质焦虑水平最高(P<0.001);心理弹性总分上,症状共存组与单纯抑郁症状组之间无显著差异(P=0.982),其余各组间比较均有显著差异(P<0.05)。压力觉知水平上,症状共存组得分最高(P<0.001);认知重评因子上,症状共存组与单纯睡眠困扰组、健康组两两比较有差异(P<0.05)。正念五因素水平上,症状共存组在有觉知地行动、不判断、正念描述维度上显著地低于其他各组(P<0.01)。Pearson相关分析显示,抑郁总分与PSQI总分、PSQI日间困扰因子、沉思、负性自动思维、特质焦虑呈显著正相关(r=0.463~0.604,P<0.001),与睡眠认知、正念总分、心理弹性、认知灵活性呈显著负相关(r=-0.260~-0.335,P<0.001)。发现睡眠认知、沉思、负性自动思维在睡眠日间困扰与抑郁关系中起链式中介作用,睡眠不合理认知、沉思或负性自动想法水平越高,抑郁症状也越严重,可能是介导睡眠日间困扰与抑郁关系的潜在危险因素。正念、认知灵活性对睡眠与抑郁的关系有链式中介效应,负向预测抑郁水平,对睡眠与抑郁的关系有保护作用,并进一步通过对负性自动想法、沉思、睡眠认知的影响来减缓睡眠日间困扰对抑郁的影响,是中介睡眠日间困扰与抑郁关系的潜在保护因子。特质焦虑对睡眠日间困扰与抑郁的关系具有调节效应,且高特质焦虑水平导致睡眠日间困扰和抑郁的正向关系增强。2.八周MBCT干预后的结果发现:干预后被试的抑郁症状、睡眠质量均有明显改善,BDI总分从训练前26.04减至12.91(cohen′s d=13.13,P<0.01),PSQI总分从训练前11.17降至7.61(cohen′s d=3.57,P<0.01),其中睡眠质量、睡眠时间、日间功能障碍均有显著改善(P<0.01)。失眠指数ISI总分从训练前12.74减至9.26(cohen′s d=3.48,t=3.09,P<0.01)。训练后,睡眠担忧、睡眠期望显著降低(P<0.01)、助眠药物使用的不正确观念明显减少(P<0.05)。沉思反应总分及两个维度评分均显著降低(P<0.01)。负性自动想法明显减低(cohen′s d=22.30,P<0.001)。认知灵活性总分、可选择性、可控性分量表评分显著提升(P<0.01)。特质焦虑、正念注意觉知水平明显提升(P<0.01)。重复测量方差分析结果显示,PSQI总分训练前后与抑郁改善程度的交互作用显著(F(1,19)=13.93,P=0.001,η_P~2=0.423),训练后抑郁症状改善明显组的PSQI总分明显低于改善不明显组(F=9.30,P=0.006)。PSQI日间困扰因子在训练前后与抑郁改善程度间的交互效应显著(F(1,19)=6.92,P=0.016,η_P~2=0.267),抑郁症状改善明显组PSQI日间困扰因子得分训练后降低(F=14.49,P<0.001)。睡眠认知总分、睡眠担忧因子上,训练前后与抑郁症状改善程度的交互效应显著(F(1,19)=7.84,P=0.011,η_P~2=0.292;F(1,19)=11.93,P=0.003,η_P~2=0.386),训练后抑郁症状改善明显组的评分高于改善不明显组(F=12.02,P=0.003;F=11.50,P=0.003),且改善明显组睡眠认知总分、睡眠担忧在训练后显著增加(F=20.57,36.20,P<0.001),表明训练后改善明显组错误的睡眠认知与信念水平越低。沉思总分、体验性沉思因子上,训练前后与抑郁症状改善程度有显著的交互作用(F(1,19)=7.91,P=0.011,η_P~2=0.294,(F(1,19)=6.45,P=0.02,η_P~2=0.254);改善明显组沉思总分、体验性沉思在训练后降低(F=31.64,23.17,P<0.001)。特质焦虑水平上,训练前后与抑郁改善程度的交互作用显著(F(1,19)=6.87,P=0.017,η_P~2=0.266),训练后改善明显组特质焦虑得分明显低于改善不明显组(F=4.45,P=0.048),且改善明显组特质焦虑水平随训练而降低(F=38.08,P<0.001)。基于回归分析结果构建了中介模型,发现正念认知训练前后体验性沉思、睡眠担忧的变化完全中介了PSQI日间困扰变化-抑郁症状变化之间的关系(c′=0.16,P=0.284)。3.八周MBCT训练期间情绪、睡眠的动态监测:情绪与睡眠在训练期间交错发生变化,抑郁情绪与入睡后觉醒时间的变化具有一致性,焦虑相关情绪与平均入睡潜伏期的变化趋势高度一致,疲劳的变化轨迹与焦虑情绪的变化相一致。动态监测未能观测到睡眠的日间功能障碍指标先于抑郁症状的改善发生,且训练前后PSQI-日间功能困扰的改善程度最少。推测改善睡眠的日间功能困扰可能是抑郁合并睡眠困扰个体干预的一个重要靶点。4.MBCT训练后1月的回访追踪:与训练后即时BDI评分(13.18±11.18)相比较,被试BDI总分持续降低(11.32±10.13),但差异不显著(t=1.03,P>0.05)。有63.64%(14/22)被试在正念认知训练1月后抑郁症状表现为无或轻微。训练后两个时点的比较显示,失眠严重指数、评价性沉思有明显差异(P<0.05)。对两个时点PSQI日间困扰与抑郁症状进行交叉滞后分析发现,PSQI日间困扰因子与BDI评分之间无显著的交互预测作用。5.MBCT训练前后被试完成Flanker情绪面孔任务情况比较:在当前试次不一致条件下,抑郁合并睡眠困扰组的错误率明显高于健康对照组(P<0.05)。两组在冲突适应效应上的错误率、反应时均为负值,表明两组被试均存在着冲突适应效应。干扰效应的错误率上两组的差异接近统计学上的显著性(P=0.051)。正念认知训练影响被试对Flanker情绪面孔任务的加工过程,训练后被试对任务的反应时明显缩短(cohen′s d=98.42,P<0.01),对高兴与愤怒面孔的反应时均显著降低(cohen′s d=71.13,106.71,P<0.01),但认知冲突效应、干扰效应差值无显著差异(P>0.05)。对抑郁症状明显改善组与改善不明显组的结果进行比较发现,训练对两组被试的认知冲突适应、干扰效应均无显著影响(P>0.05)。将Flanker任务各指标训练前后的变化量与沉思变化量进行相关分析,发现仅干扰效应错误率变化量与沉思变化量呈显著负相关(r=-0.432,P=0.039)。结论:1.睡眠质量欠佳,夜间睡眠障碍、日间功能困扰(疲乏、精力不足)明显,可能是抑郁合并睡眠困扰个体显著的睡眠模式与特点。睡眠日间困扰因子对抑郁具有直接预测效应,且特质焦虑对睡眠日间困扰与抑郁症状的关系起着重要的调节作用,高特质焦虑水平导致两者间的正向关系增强。2.睡眠认知、沉思、负性自动思维在睡眠日间困扰与抑郁关系中起着链式中介作用,可能是介导睡眠日间困扰与抑郁关系的潜在危险因素。正念、认知灵活性是中介睡眠日间困扰与抑郁关系的潜在保护因子,通过对负性自动想法、沉思、睡眠认知的影响来减缓睡眠日间困扰对抑郁的影响。3.MBCT能较好地改善抑郁合并睡眠困扰个体的抑郁症状,但睡眠的日间功能困扰在训练后的改善程度最小,表明改善睡眠的日间功能困扰可能是有效干预抑郁与睡眠困扰共病状态的重要但又棘手的靶点。特质焦虑、体验性沉思、睡眠担忧的改变可能是MBCT对抑郁合并睡眠困扰个体产生疗愈效用的关键因素。而负性自动想法、正念注意觉知、自我同情的改变可能是对抑郁合并睡眠困扰起着共同作用而非特异性因素。训练后1月的随访尚未能发现PSQI日间困扰与抑郁症状之间的预测效应,需要增大样本量,延长观测时间来进一步论证两者之间潜在的预测关系。4.结合对训练前后Flanker情绪任务的分析比较,推测短期正念认知训练对抑郁合并睡眠困扰的个体而言,可能更多的是增强了个体对当前经验的觉知,而非注意的认知冲突调节。