医疗费用的快速上涨是各国政府面临的难题,也使各国居民不堪重负。在经济全球化的今天,它的影响还超越国界,左右着各国向世界市场提供的商品或服务的成本,是国家竞争力的重要影响因素。诚然,医学科技进步,如疾病诊断技术的进步、新药品的研发和临床应用,人口老龄化等客观因素,会导致医疗费用的上涨。但不可否认的是,医疗卫生系统绩效令人忧虑,如医疗腐败、药物滥用、过度医疗、人为差错和事故、医院管理的非职业化等,是医疗费用过快上涨的成因。医疗卫生制度是医疗卫生系统绩效的制度根源,决定着居民健康水平的高低。总体而言,世界各国的医疗卫生系统的绩效差强人意。要么效率低下,医疗服务等候时间过长,医疗服务成本过高,资源浪费严重；要么缺乏公平,农村和边远地区医疗卫生服务的可及性差,穷人难以获得基本的医疗和公共卫生服务；要么二者兼而有之。医疗卫生系统的目标是促进公平与提高效率,实现这一目标,关键在于设计并执行科学的医疗卫生制度。(一)研究目的有效率的医疗卫生制度必须符合医疗服务市场的特点。医疗服务市场同时具有信息不对称、垄断、外部性等特点。医疗服务市场的本质特征是不确定性,包括个体发病率的不确定性(疾病风险)、治疗效果的不确定性(医疗风险)、医生行为的不确定性(医生道德风险)、价格的不确定性(价格歧视)等。如果引入第三方付费机制,还包括投保方的逆向选择风险和道德风险。医疗市场诸多不确定性共存,使其成为最复杂、规制难度最大的市场。解决一个问题的方法,往往成为新问题产生的原因。医疗服务市场的特殊性,使我们难以厘清哪些是市场失灵,哪些是政府失灵。常见的错误是,把本应由市场机制发挥作用的领域,让位于政府,并把政府过度干预误认为是市场失灵,从而进一步依赖政府的干预。医疗服务市场的特殊性,即使在某一特定领域,也要求耦合市场与政府的作用。如全科医生制度中就包含鼓励全科医生间自由竞争的制度,和限制病人就医选择权的制度。当务之急是通过深入分析,明确哪些领域由市场机制发挥作用为主,哪些领域由政府发挥作用为主。政府要从适合市场机制发挥作用的领域主动、尽快地退出,即使是适合政府作用为主的领域,也要尽量利用市场机制,以提高医疗卫生服务的效率。就长期而言,效率是公平的基础。效率是制度的生命力,是医疗卫生规制制度设计的首要考量目标。设计科学的医疗卫生制度,必须坚持古为今用、洋为中用的方针。吸收和借鉴外国先进的医疗卫生制度,固然重要。但由于正式制度必须与本国的非正式制度契合,才能发挥作用。但非正式制度,是无法简单移植的。因此重新审视本国医疗卫生制度的变迁历程,把握医疗卫生制度变化的规律,深入分析影响医疗卫生制度变迁的决定性因素,是科学地设计医疗卫生制度的重要视角。医疗卫生制度是指政府出台的规范医疗卫生服务供应、分配、消费行为的一系列制度,其表现形式为法律、法规、规章、政策、规范、标准、指南等。诸多医疗卫生制度形成制度体系,它由公共卫生与医疗服务供给制度、医疗保障制度、药品流通制度构成。各类制度之问和内部,相互作用、相互影响。我国现行医疗卫生制度存在的问题,包括三大制度本身的问题,以及三大制度之间的协同问题。这表明我国医疗卫生制度的效率,具有巨大的改进空间。但医疗卫生制度朝着有效率的方向变迁,不会自然而然地发生。只有深入理解影响医疗卫生制度变迁的原因,才能对症下药。通过发挥政府作用或市场机制的作用,才能强制或诱致医疗卫生制度朝着有效率方向变迁。本文主要研究新中国成立以来我国医疗卫生制度的变迁。按照我国医疗卫生制度变迁的特点,将新中国成立以来至今这段时间,划分为以下三个时期来考察。即1949-1978年主要的医疗卫生制度,1979-2003年主要的医疗卫生制度,2003以后主要医疗卫生制度。经济体制是政府医疗卫生制度赖以建立的基础,医疗卫生制度随经济体制变化而变化；政府对医疗卫生工作的重视程度,也显著地影响着医疗卫生制度变迁。三个时期划分的依据是,1949-1978年我国实行计划经济体制,1979年以后我国经济体制由计划体制向市场体制渐进转型。其中2003年以后以SARS为标志的我国公共卫生危机,促使中央政府高层重新重视医疗卫生工作,增加医疗卫生制度的有效供给,也改变了各级地方政府投资医疗卫生领域的意愿,以及执行医疗卫生制度的偏好。从制度结构视角,研究医疗卫生具体制度安排变迁,具有重要的理论意义和现实意义。建立与医疗卫生服务特点相适宜的医疗卫生服务供给的组织制度,是医疗卫生服务供给微观效率的源泉。就医疗卫生服务宏观效率而言,必须分清哪些领域是私人资本、社会组织适合的舞台,国有资本尚未退出的制度根源是什么。哪些领域私人资本不愿介入,只能由政府公立医疗卫生机构发挥作用,政府缺位的原因又是什么。在医疗卫生服务领域,政府、市场、社会作用的边界在哪里,需要什么制度来协调政府、市场、社会作用,以形成合力,综合发挥政府、市场、社会的作用。对这些问题探索,可以丰富和发展规制经济学、制度经济学、医疗经济学等学科。新医改任务依然是解决群众看病难、看病贵这一长期存在的社会热点问题。除扩大医疗保障制度覆盖面外,如何建立新机制,是医疗服务供给体系改革的核心和难点。通过研究医疗卫生制度变迁的历史,找出医疗卫生制度变化的规律,构建可持续的医疗卫生制度体系,关乎新医改成败与中国梦的实现。(二)研究方法本文的研究方法主要包括制度分析方法、规范分析和实证分析相结合方法。制度分析方法。制度既是市场主体的行为规范,又是效率的重要源泉。制度的基本功能在于节约交易费用,以发现潜在交易对象,扩展未来交易领域,不断地增加交易频率,从而进一步深化分工与合作,提高资源配置的宏观效率和资源利用的微观效率。把医疗卫生制度作为内生经济变量,分析影响医疗卫生制度供给与需求的各种因素,研究制度变迁的方向和动力机制。通过制度分析,厘清无效率的医疗卫生制度为什么能长期存在,以及阻碍有效率的医疗卫生制度供给的因素是什么。应用制度分析方法,是建立可持续的医疗卫生制度体系的基本方法。规范分析和实证分析相结合方法。现行的医疗卫生制度是否符合市场经济规律和医疗卫生服务特点,是否满足成本效益原则要求,哪些因素决定医疗卫生制度的供给与需求,医疗卫生制度主体包括哪些,各主体对医疗卫生制度偏好如何。在制度设计和实施过程中,各利益集团之间如何互动,各利益集团与政府规制机构如何互动,政府规制机构如何平衡患者利益与部门利益、既得利益集团利益,在医疗卫生制度与部门利益、既得利益集团利益相左时,部门和既得利益集团如何反应。转型时期,我国出现了高价药驱逐低价药、“招标死”、高薪技术检查驱逐常规检查等一系列反价格规律的怪现象。现行医疗卫生制度是否存在供需失衡,其表现形式如何。现行医疗卫生制度是否是导致居民看病难、看病贵等问题的重要原因。只有采用规范分析和实证分析相结合方法,才能解释这些重要现象。(三)研究结果我国公共卫生与医疗服务供给制度变迁表明,公共卫生是成本效益好的健康干预措施,公立医院制度是效率低下的制度,无法保证公立医院的公益性。我国医疗保障制度变迁表明,我国医疗保障制度呈现出碎片化和身份化的特征,加剧了医疗卫生服务利用的逆均等化,制约了我国居民健康水平的提升。我国药品流通制度变迁表明,药品价格虚高,是药品市场各主体权力不平等的结果。虚高的药品价格,是患者和医疗保障制度难以承受之重。药品利润过度向公立医院集中,使药品创新乏力。管办不分的医院管理体制,致使公立医院处于药品购销的双边垄断地位,是药品价格虚高的制度性根源。医疗卫生制度变迁历程表明,各利益集团影响医疗卫生制度变迁的力量不均等。强势利益集团,凭借其资源禀赋优势,决定了医疗卫生制度变迁的方向。但强势利益集团偏好分配性努力,使无效率的制度长期存在。(四)研究结论我国计划经济时期的农村合作医疗制度是集体举办的福利事业,不是医疗保险制度,有其内生性缺陷。虽然世界银行和世界卫生组织把中国的合作医疗制度称为发展中国家解决卫生经费的“唯一典范”,但计划经济时期我国医疗卫生工作的良好绩效,主要来源于落实到位的、低成本的公共卫生工作。建议在立法权框架下,规定各级政府有义务全面足额地履行公共卫生的投入责任。我国医疗服务市场化,是在行政权力控制下的需求层面的市场化,医疗服务供给依然受制于政府严格规制。在以公立医院为主导的医疗服务交易中,医疗服务市场各主体的权力极度不平等,其交易属于非自愿性交易。建立以私立非盈利医院为主体的竞争性医疗市场,是降低医疗服务成本的基础。新医改重要的可能不是扩大医疗保障制度覆盖面和增强保障强度的增量改革,重要并且困难的,在于推动公立医院制度变迁的存量改革。我国现行的医疗保障制度造成了逆向补贴的事实,妨碍了医疗服务利用均等化目标的实现和人群健康水平的提升。二元三维的医疗保障制度并存现象,本质上是居民之间权力不平等,根源于官本位、职业等级等封建主义的意识形态。二元三维的医疗保障制度,与社会主义市场经济体制不相适应。我国医疗保障制度,正在经历由公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗旧的三元架构体系,向城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险新的三元架构体系演化。政府要推进三元医疗保健制度并轨,构建全民统一的国民医疗保险制度。最后进一步向国民健康保险制度转变,以适应由疾病治疗观向疾病预防观转型。与传统的、普遍的应由政府承担更多医疗费用观点不同,本文认为除穷人外,个人应更多地肩负其行为风险的健康责任。药品市场受权力深度干预。这些权力包括行医的行政审批权,管办不分的管理体制所派生的对公立医院药品直接管理权,几乎不受他律的医生处方权等。权力干预下的药品市场演变为寻租场,强势利益集团千方百计地把权力部门化、利益化,最大限度地获取权力租金。药品价格制度变迁的关键在于去行政化,建立不受权力干预的药品市场。与药品相关利益集团主要有政府卫生主管部门、政府其它部门、公立医院、非公立医疗机构、医生、药品制造商与经销商、患者等。其中政府卫生主管部门、公立医院属于强势利益集团,其行为对其他利益集团有重要影响。要使药品价格制度朝着有效率的方向变迁,政府就必须破除管办不分的医院管理体制,建立患者协会之类的社会组织,以制衡医疗机构的市场权力。只有涉药各利益集团权利平等,成为寻利集团而非分利集团,专注于提高药品生产和流通效率,专注于改善企业管理,来追求正当利润时,药品生产和流通制度才是有效率的。(五)其他在中国现行的行政决策体系中,行政权占主导地位。上至中央下至乡镇,主要领导者个人对医疗卫生制度构建与制度执行,有重要影响。政府主要领导人对医疗卫生工作重要性的认识程度,取决于医疗和公共卫生危机爆发；政府主要领导人的人生经历,如个人或家庭成员经历过的健康危机或不幸等；还取决于政府卫生部门负责人开发地方党和政府领导层的能力,如通过卫生工作汇报、会议、卫生工作取得的成绩等途径开发领导层。如何定量研究政府主要领导人对医疗卫生工作重要性的认识程度,是值得研究的问题。公立医院医生道德风险,是医疗腐败的重要根源。遏制过度医疗行为,关键在于建立激励约束相容的考评机制,使医生的医疗决策基于病情需要而不是医生的目标收入。目前我国医疗服务项目价格、药品价格、高新设备和常规设备检查项目价格体系极不合理,医生的趋利行为,致使其选择高价格的药品和高新设备检查项目。这不仅浪费了稀缺的医疗卫生资源,产生医源性疾病,还使患者的经济负担产生倍加效应。若按医疗机构净收入和毛收入之间的数量关系为1：4—1：5计算,实施过度医疗行为,医院从患者身上每多收取5元钱,仅获毛利1元。改变医生的行为,是提升医疗卫生系统绩效的关键,也是新医改的重要课题。科学而合理的医生薪酬制度,是我们进一步研究面临的重要挑战。采用固定工资制,必然抑制医生的劳动积极性,形成看病难、住院难、手术难等供给瓶颈。采用与医生提供的业务收入挂钩的工资制度,将诱导医生实施过度医疗。在疾病和病人具有异质性的前提下,设计基于医生完成的工作数量与质量的薪酬制度,是公立医院改革的难点之一。总之,医疗卫生制度的可持续性,是制度设计面临的严峻挑战。在医疗卫生制度设计中,只有耦合政府作用与市场机制,才可能实现医疗卫生服务兼顾公平与效率的目标。