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类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病,滑膜炎可反复发作,导致关节软骨及骨质破坏,最终导致关节畸形及功能障碍。RA病理过程中,血管新生起着重要作用,且其出现较早,甚至在炎症特异的临床和组织学征象出现前就已经发生,最终造成滑膜炎、血管翳生长、骨和软骨破坏及骨赘形成。络病即是以络脉阻滞为特点的一类病证。“络病”理论认为络病的发生发展与血管病变密切相关。临床上从络辨治痹证一般采用温通络脉,活血通络为常用治则。导师朱跃兰教授在临床工作中治疗类风湿关节炎患者时发现,应用芍药甘草附子汤加味对改善RA患者临床症状和相关炎性指标、血液流变学等方面有一定的作用,该中药复方对于类风湿关节炎改善作用可能与影响滑膜血管异常增生相关。一、综述从中医和西医两个方面进行论述,中医方面对从络治痹的病因病机、临床表现特点及治疗等方面进行探讨；西医方面对VEGF及其受体和RA的相关性做一简要概述。二、临床研究目的：观察芍药甘草附子汤对RA患者的临床疗效以及对患者血清血管内皮生长因子VEGF的影响。方法：采用随机对照的方法,将72例中医辨证为寒湿痹阻证RA患者按照随机区组设计(每组4人),随机分成两组,治疗组(芍药甘草附子汤组)36例和对照组(雷公藤多甙片组)36例。采用中医证候疗效判定标准以及国际公认的DAS28标准、ACR反应标准进行疗效评价,并对与风湿病相关的实验室指标及VEGF进行统计分析。结果：入组72例患者中3例因依从性差退出实验,治疗组1例,对照组2例。两组治疗前基线水平无偏差。两组治疗前后中医疗效观察及症状积分比较,两组均没有发现显著疗效患者,其中治疗组35例,有效25例,占71.43%；10例无效,占28.57%。对照组34例,23例有效,占67.65%；11例无效,占32.35%。两组患者每组治疗前后中医症状积分经配对样本t检验,P<0.01,有显著统计学差异。两组组间在同一时间点比较,P>0.05,无统计学意义。两组在治疗后4周DAS28评分较基线相比较无明显统计学差异(P>0.05),8周后与4周后、12周后较8周后相比也均无明显统计学差异(P>0.05)。治疗组治疗后8周DAS28评分较基线相比较下降有明显统计学意义(P<0.05),12周时DAS28评分较基线和4周时相比较下降均有显著统计学意义(P<0.01)。对照组治疗后8周DAS28评分较基线相比较以及12周时DAS28评分较4周时相比较下降有明显统计学意义(P<0.05),12周时较基线相比较下降有显著统计学意义(P<0.01)。两组组间在同一时间点上的DAS28评分无明显统计学差异(P>0.05)。疗程结束后,治疗组总有效率68.57%,对照组总有效率64.71%。经Ridit分析,治疗组R11=0.492,对照组R2=0.508,u=—0.237,P>0.05,两组比较无统计学差异。两组患者治疗4周、8周、12周后ACR20达标率在同一时间点比较经卡方检验,P>0.05,无统计学显著性差异。治疗结束后即12周末治疗组达到ACR20患者26例,占该组总人数的74.29%；对照组达到ACR20患者24例,占该组总人数的70.59%。两组在治疗8周和12周后ACR50达标率在同一时间点比较经卡方检验,P>0.05,无统计学显著性差异。治疗12周后达到ACR50患者治疗组8例,占22.86%；对照组6例,占17.65%。两组在治疗8周和12周后均未出现ACR70达标患者。实验室指标观察结果显示,两组在治疗干预后各项指标均呈下降趋势。经方差分析,4周后除对照组CRP与治疗前相比下降不显著外(P>0.05),其余均较治疗前明显下降(P<0.05),8周、12周后ESR、CRP与治疗前相比均有显著下降(P<0.01)。两组组间同一时间点相比较无显著差异(P>0.05)。两组患者血清VEGF在治疗12周后较治疗前显著降低(P<0.01),两组组间同一时间点相比较差异不显著(P>0.05)。安全性指标检测结果,两组治疗前后血、尿、便常规均未见明显异常。治疗过程中对照组有1例出现ALT升高,给予葡醛内酯治疗2周后恢复正常,其余未见明显异常。整体前后对照未见明显差异。结论：应用芍药甘草附子汤加味治疗寒湿痹阻证RA患者临床疗效满意。实验室指标观察结果显示,RA患者血清VEGF在治疗前有不同程度的升高,治疗后也都得到了不同程度的降低。三、实验研究目的：观察CIA大鼠血清和滑膜组织中VEGF及其受体VEGFR-2的表达变化,以及芍药甘草附子汤对其干预作用影响。方法：选用SPF级Wistar大鼠,采用随机数字表法分为正常组、模型组、治疗组(芍药甘草附子汤组)和对照组(雷公藤多甙片组)。药物干预后进行形态学观察并计算AI、X-ray观察等。药物干预结束后采用ELISA法、免疫组织化学法以及realtime PCR法检测VEGF、sVEGFR-2/VEGFR-2在大鼠血清和滑膜里的表达水平。结果：①造模后各组大鼠表现出程度不等的炎症反应、足趾关节肿胀,体重也较正常组增长减慢。用药后各组大鼠炎症反应明显好转,对照组和治疗组明显好于模型组(P<0.05),但两组之间无显著差异(P>0.05)。大鼠关节病理评分：正常组双侧踝关节组织学结构正常；模型组滑膜可见程度不等的炎性细胞浸润、水肿、肉芽组织形成,甚至出现较明显的关节软骨破坏；各用药组光镜下病理改变较模型组减轻,炎细胞浸润、滑膜增生减轻,软骨破坏程度减弱。大鼠X-ray表现：CIA大鼠X线表现是以膝关节、踝关节及趾间关节受累为主。呈对称性,具有明显的骨皮质变薄、骨质疏松表现。边缘性骨侵蚀,伴有骨质增生性反应,部分关节骨破坏明显。骨端增生、粗大,关节间隙狭窄或增宽甚至消失。②采用ELISA法检测血清VEGF、VEGFR-2含量,模型组明显高于正常组(P<0.05),用药后对照组和治疗组明显下降(P<0.05),对照组VEGF表达水平略低于治疗组,二者差异无统计学意义(P>0.05)。VEGF、VEGFR-2免疫组化标记均定位于细胞浆,以细胞浆着色呈棕黄色为阳性细胞。正常组大鼠滑膜细胞的胞浆上可见少量均匀分布的棕黄色颗粒；模型组滑膜细胞的胞浆上的棕黄色颗粒明显多而密集,较正常组有明显差异(P<0.05)；对照组和治疗组的阳性细胞数减少,与模型组相比有显著性差异(P<0.05)。③结果经统计学分析,模型组VEGF、 VEGFR-2表达水平与正常组相比较明显偏高(P<0.05),治疗组和对照组VEGF、 VEGFR-2表达水平与模型组相比较下降明显(P<0.05),但两组之间无明显差异(P>0.05)。结论：芍药甘草附子汤能明显降低CIA大鼠关节炎症指数、减轻足趾肿胀程度及踝关节病理评分；能够降低CIA大鼠血清中VEGF及其受体的水平,明显下调滑膜组织VEGF、VEGFR-2的表达；能够明显抑制CIA大鼠滑膜组织VEGFmRNA、VEGFR-2mRNA的表达,其作用的具体机制尚待进一步研究。