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背景：为规范临床诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,中国卫生部于2009年推行临床路径(Clinical Pathways,CP)。本研究的样本医院于2010年初首批入选卫生部临床路径的试点医院之一。2011年上海市卫生局和美国合作,开展临床路径示范项目,以提高医院管理水平,改善临床服务质量,提升医院效率。样本医院也被上海市卫生局纳入三家临床路径示范医院之一。三年来,样本医院在临床路径管理中积累了经验、收集了相关资料和数据,探索了管理方法。国内虽然已开展临床路径的试点,但对于临床路径实施后对医院的效果研究,多局限于开展临床路径的科室或病种,并未对医院整体影响,以及比较不同临床路径的管理模式的文献发表。本研究旨在探讨临床路径推广后对医院的整体影响,并比较不同管理模式下临床路径的效果。明确临床路径的优势和不足,发现临床路径实施中存在的困难和影响因素,探索临床路径的管理模式,为规范诊疗行为促进医疗资源的合理利用提供信息,提出可行性建议。目的：1)通过临床路径在医院的试点推行,比较实施临床路径前后的医疗服务、医疗费用、医疗效率等内容,全面评估临床路径对医院的整体影响；2)通过个案研究,分析临床路径实施前后特定病种的效率和质量,比较临床路径实施效果；3)分析不同临床路径管理模式：单纯CP模式和PDCA (Plan, Do, Check, Action)下的CP模式,比较不同管理模式下临床路径的效果差异。方法：对临床路径实施前后的医疗效率、医疗质量、医疗服务进行比较。通过调阅2010年1月-2012年6月全院基础数据和实施临床路径管理前后病种住院账单、住院病案、满意度问卷等资料,结合专家咨询、个别访谈、现场调查、调查问卷等方法,收集某临床路径试点医院在实施临床路径前后的特定病种医疗服务、医疗费用、医疗效率等数据。对CP实施初期和中期,医务人员对CP的认知情况进行比较。在医院试点临床路径时间段内,按个案临床路径实施的时间段,选取急性ST段抬高性心梗(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)3组病例,进行比较。组1为CP实施前11个月的110例病人；组2是CP实施后6个月75例病人,也是示范项目中的基线调查的病例；组3是CP+PDCA循环实施8个月75例病人。观察指标包括病人的性别、年龄、并发症等一般项目；质量指标则包括病人90分钟完成经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)、病人转归、再入院、病人满意度等；效益指标包括住院天数、住院总费用、费用结构等。而后进行纵向(实施临床路径前后、PDCA优化临床路径后)和横向(实施临床路径病种与全院情况、实施急性ST段抬高性临床路径和市内同行、和美国)比较研究,对比分析临床路径实施前后情况,评估临床路径的效果。数据处理采用SPSS ver.16.0、STATA ver.11等。计量资料单独组间比较采用独立样本t检验,组间两两比较采用ANOVA单因素方差分析；计数资料组间比较采用X2检验。案例中住院天数用广义线性模型GLM泊松回归,总费用选用对数GLM模型；以P<0.05为差异有统计学意义。结果：医院情况：医院实施临床路径的2年多,在其他条件(床位数、员工数、政策)基本不变的情况下,门急诊人数、出院人数、住院手术次数、床位使用率、总体收入逐年均呈上升趋势,与2011年相比,2012年上半年指标均已超半,全院术前平均住院日从2.69天降至1.49天,降幅为44.61%。平均住院日从10.81天降至7.02天,降幅为35.06%。均次住院总费用从14789.23元降至14392.10元,降幅为2.69%。均次药费从5663.65元降至3287.04元,降幅为41.96%。抗菌药的不合理比已由最高的25.66%降低至5%以下。总体结果：研究显示临床路径实施后,医院的效率和质量都有改善,考虑到其他条件变化不大,这种改善可能与临床路径实施有关。而临床路径实施前后的医务人员调查,进一步证实了这一结论。案例研究结果：STEMI的住院天数：相比临床路径前组(组1)和临床路径组(组2),PDCA优化临床路径组(组3),住院天数最短；年龄对住院天数有正向影响。STEMI的总费用：临床路径组的费用最低,其次是实施PDCA组,临床路径前组费用最高；支付方式有影响,医保支付费用相对较低,自费病人费用高；住院天数越长,总费用越高；性别有影响,男性费用高,女性低。STEMI的费用结构：药物费用PDCA组最低、治疗费最高、耗材费最高。STEMI的PDCA优化项目：本研究的医院在90分钟PCI上,PDCA后为完成率达93.3%,超过了目标值79%,超过了美国参考值81%,并超出了3家示范医院PDCA后的均值89%。在平均住院日优化后达8.53天,较未优化的临床路径组下降12.15%。但仍高于目标值8天,高于3家示范医院PDCA后的均值8.41天。结论：虽然临床路径在病种选择上有局限性,无相应医保配套政策的支持,医务人员认识还有待提高,但临床路径在规范医疗服务,保障医疗安全,缩短平均住院日,提高医疗效率、控制医疗费用、提高病人满意度等方面展现了优点。加入PDCA管理模式有助于CP的推进,进一步提高医疗效率,使医疗质量得到持续改进。在本地开展临床路径仍有其良好的可行性。发展符合医院实情的临床路径,合理使用有限的卫生资源,提高医疗质量,可提升医院竞争力。