第一部分目标导向液体治疗在腹腔镜肝脏切除中的临床对比研究研究目的通过对目标导向液体治疗和常规液体治疗在腹腔镜肝脏切除中的前瞻性临床对比研究,评价目标导向液体治疗在腹腔镜肝脏切除中的应用价值。研究方法本研究采用病例对照研究方法,选取2012年1月至2013年7月期间在某医院微创中心行腹腔镜肝脏切除手术患者47例,以电脑软件随机分组法纳入目标导向组(GDT)23例,根据Flotrac/vigileo系统监测维持心指数2.5～4L/minxm2且每搏变异度<13%；常规治疗组(CVP)24例,维持中心静脉压5-12mmHg且平均动脉压65-90mmHg。所有病例都由同一治疗组固定成员完成手术操作,均采用相同的全身麻醉方案,比较两组患者的手术时间、气腹时间、切肝时间、补液总量、出血量、术中尿量、输血量、有创动脉血压、心率及血气监测结果术中指标,术后气管导管拔除时间、肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、术后3天内的镇痛情况、有无并发症、术后住院日及住院费用、术后7天内生命体征和腹腔引流量等临床指标,以及血常规、肝肾功能和凝血功能的实验室指标。结果3例因术中中转开腹排除本研究,最终完成研究共44例,其中GDT组21例,CVP组23例。两组在年龄、性别、体重指数、ASA分级、Child分级、疾病种类以及术式上无统计学差异(P>0.05)。两组比较,在二氧化碳气腹时间、手术时间、切肝时间、出血量、术中尿量、输注晶体液总量以及术中输注红细胞比例上无统计学差异(P>0.05),但GDT组术中输注胶体液总量少于CVP组(P<0.05),具有统计学差异。术中两组之间的动脉平均压、心率、指脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳无统计学差异(P>0.05),切肝期间GDT组的PH值高于CVP组(P<0.05),建立气腹并头高位时GDT组BE值高于CVP组(P<0.05),二氧化碳气腹过程中GDT组的动脉氧分压高于CVP组(P<0.05)。两组病人的Hb、Hct、Lac无统计学差异(P>0.05)。术后GDT组气管导管拔除明显早于CVP组(P<0.01),GDT组肛门排气早于CVP组(P<0.05),GDT组住院费用较少(P<0.05),具有统计学差异。但两组在进食时间、离床活动时间、术后住院日及并发症发生率没有统计学差异(P>0.05)。术后第三天起GDT组腹腔引I流量少于于CVP组(P<0.05),术后5天和术后7天则显著低于CVP组(P<0.01)。但日平均最高体温、心率和镇痛情况两组之间无统计学差异(P>0.05)。术后3天时GDT组WBC低于CVP组,术后5天GDT组的Hb高于CVP组(P<0.05)。术后5天CVP组的APTT长于GDT组,术后7天GDT组纤维蛋白原高于CVP组,具有统计学差异(P<0.05)。术后3天、5天、7天GDT组的ALT低于CVP组(P<0.05),术后5天GDT组的AST也低于CVP组(P<0.05)。其余实验室指标两组之间无统计学差异(P>0.05)。结论与常规液体治疗相比,腹腔镜肝脏切除病人在目标导向液体治疗下需要输注的胶体液更少,组织微循环及氧供更好,肝功能和凝血影响更小,炎症反应更轻,肠道功能恢复更早,在短期临床预后中具有优势,还能明显减少住院费用。第二部分目标导向液体治疗对腹腔镜肝脏切除患者应激反应的影响研究目的比较目标导向液体治疗和常规液体治疗对腹腔镜肝脏切除患者应激反应的影响。研究方法将2012年1月至2013年7月在某医院微创中心行腹腔镜肝脏切除术的最终入选患者44例,具体分组情况、麻醉及手术过程详见第一部分。比较两组患者手术前后外周静脉血中白细胞总数及中性粒细胞百分数以及IL-6、IL-10、 TNF-α等细胞因子和HSP70、SAA和CRP等急性反应蛋白的变化,并比较两组可的松、胰岛素、血糖及胰岛素抵抗指数(HI)的差异以及术后7天内SIRS发生的情况。结果术前两组之间可的松、胰岛素、血糖和HI无统计学差异(P>0.05)。术后3小时和12小时GDT组的可的松水平显著低于CVP组(P<0.01)。术后12小时、术后1天、3天GDT组的血糖和胰岛素水平均低于CVP组(P<0.05)。术后3天内GDT组HI低于CVP组(P<0.05),其中术后12小时和术后3天两个时间点有显著统计学差异(P<0.01)。术后1天发生SIRS比例最高,GDT组发生率(42.86%)低于CVP组发生率(73.91%),两组之间存在统计学差异(P<0.05),其余时间点两组之间随无统计学差异。术前两组之间各细胞因子和急性反应蛋白均无统计学差异(P>0.05)。术后12小时、术后1天、3天GDT组IL-6水平低于CVP组(P<0.05),术后5天、7天GDT组IL-6水平明显低于CVP组(P<0.01)。GDT组与CVP组之间进行比较,除了术后5天这个时间点之外,术后所有其他时间点GDT组的IL-10水平均高于CVP组(P<0.05)。术后12小时、术后1天、3天、7天GDT组的TNF-α水平低于CVP组(P<0.05)。GDT组术后12小时、术后1天、术后3天的HSP70水平低于CVP组(P<0.05),术后3天内各时间点GDT组的SAA水平均低于CVP组(P<0.05),术后12小时和术后1天GDT组的CRP水平低于CVP组(P<0.05)。结论与常规液体治疗相比,腹腔镜肝脏切除病人采用GDT液体治疗能降低应激相关激素的水平和胰岛素抵抗程度,也能在一定程度上降低术后炎性细胞因子和急性期反应蛋白水平,降低术后SIRS发生率,表明GDT液体治疗有助于减轻术后机体的炎症应激反应程度,加快机体从应激状态中恢复。第三部分目标导向液体治疗对腹腔镜肝脏切除患者免疫功能的影响研究目的比较目标导向液体治疗和常规液体治疗对腹腔镜肝脏切除患者免疫功能的影响。研究方法将2012年1月至2013年7月在某医院微创中心行腹腔镜肝脏切除的最终入选患者44例,具体分组情况、麻醉及手术过程详见第一部分。比较术后1、3、5、7天两组患者外周静脉血T淋巴细胞CD3、CD4、CD8以及单核细胞CD14、HLA-DR表达水平、NK细胞比例以及IgA、IgM、IgG、C3及C4水平。结果GDT组与CVP组比较各时间点CD3+T淋巴细胞表达无统计学差异(P>0.05)。GDT组与CVP组之间比较,术前CD4+T淋巴细胞表达、CD4+/CD8+T淋巴细胞比例以及NK细胞比例均无统计学差异。术后各时间点GDT组CD4+T淋巴细胞表达以及CD4+/CD8+T淋巴细胞比例均高于CVP组(P<0.05)。术后5天、7天GDT组的NK淋巴细胞比例高于CVP组(P<0.05),术后3天、5天、7天GDT组的单核细胞CD14+/HLA-DR+表达均高于CVP组(P<0.05)。GDT组与CVP组相比,术前外周血IgA、IgG/IgG/C3、C4两组之间均无统计学差异(P>0.05)。GDT组在术后3天IgA的表达高于CVP组(P<0.05),术后1天及术后3天GDT组的IgM和IgG表达均高于CVP组(P<0.05),术后1天GDT组的C4水平高于CVP组(P<0.05)。结论腹腔镜肝脏切除病人术后早期表现为轻度免疫抑制状态,术后早期GDT组免疫细胞比例和免疫球蛋白水平总体上高于CVP组,免疫球蛋白消耗更少,提示GDT组细胞免疫功能恢复比CVP组更快更早,对体液免疫功能的影响更少,GDT液体治疗策略较传统液体治疗策略对术后免疫功能具有更好的保护作用。