背景宫颈癌(cervical cancer,CC)是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,是女性癌症致死的一大主因。2018年世界卫生组织(World Health Organisation,WHO)发布,全世界的宫颈癌发病率为每10万人中约13人患病,死亡率为每10万人中约7人死亡,2018年全球新发宫颈癌病例共有569847例,死亡病例共有311365例,其中84%的病例发生于经济欠发达的国家。2018年全球癌症数据表明,在女性恶性肿瘤中,宫颈癌的发病率(6.6%)和死亡率(7.5%)均占第4名,其在低收入和中等收入的国家(low-and middle-income countries,LMICs)较易发生,发病率排名第2位,死亡率排名第3位。而且,全球的数据表明新发宫颈癌的平均发病年龄降低,呈现年轻化趋势。中国仍是发展中国家,属于宫颈癌大国之列,据统计,宫颈癌每年新发病例数占全球的19%,2017年中国的癌症调查报告提示,宫颈癌的发病率占女性恶性肿瘤的首位。人乳头状瘤病毒(human papillomavirus,HPV)在宫颈癌的发生发展中起着最关键的作用。宫颈癌病因明确,是唯一可防甚至可治愈的恶性肿瘤,通过定期体检筛查和接种HPV疫苗很大程度上能够早期发现或预防。大多数情况下,早期宫颈癌采用手术治疗,包括宫颈锥切术、根治性子宫颈切除术、单纯子宫切除术和根治性子宫切除术,存在高危因素时辅助放化疗;晚期宫颈癌多采用放化疗或姑息治疗。近年来,宫颈癌的生物免疫治疗成为焦点,无数专家及学者正在探索及实践。如今,人们越来越重视宫颈癌的一级预防,即接种HPV疫苗。HPV疫苗又称为宫颈癌疫苗,分为预防性和治疗性,不过在临床实践中,应用治疗性HPV疫苗的报道相对较少,而预防性HPV疫苗在许多国家都在广泛地应用。预防性HPV疫苗分为二价(可预防HPV16、18型)、四价(可预防 HPV6、11、16、18 型)和九价(可预防 HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型)。各项相关监测结果表明,HPV疫苗是安全的,而且一定程度上能够有效预防HPV感染,不过接种HPV疫苗后依旧要重视定期筛查。近几十年来全球范围内宫颈癌的发病率和死亡率出现下降趋势,与人群健康意识的提高、HPV疫苗的接种及宫颈癌筛查制度的完善密切相关。每一种恶性肿瘤都有专属的分期标准来表示疾病的严重程度。在妇科恶性肿瘤中,如子宫内膜癌、卵巢癌,采用的是手术病理分期,只有宫颈癌,一直采用的都是临床分期。宫颈癌的临床分期是指根据治疗前的妇科盆腔三合诊检查结果确定分期,临床分期需由2名副高级或以上级别妇科肿瘤医师共同确定,而且期别一旦确定不能因任何发现而更改。这就导致宫颈癌的分期存在较大的主观因素,临床诊治过程中也有所不便,对患者的预后评估可能不够准确。虽然临床医生在诊断前也会使用计算机断层扫描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、正电子发射断层扫描(positron emission tomography,PET)、正电子发射断层扫描/X射线计算机断层显像(PET-CT)等辅助检查,但这些影像学检查结果并不参与分期。一个好的分期系统应该具有以下特点:有效、可靠、实用。第一次提出宫颈癌的分期是在1929年,由国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)、美国癌症联合会(American Joint Commission on Cancer,AJCC)和国际抗癌协会(International Union for Cancer Control,UICC)共同制定分期标准。起初的几版宫颈癌分期处于探索阶段,并未得到广泛认同。1961年,FIGO首次正式发布宫颈癌临床分期(基于临床盆腔三合诊检查)。之后经过临床医师的实践与不断总结、专家及学者们的不断探索,宫颈癌分期被修改过多次,2009年FIGO宫颈癌分期一直被沿用,直至2018年10月,国际妇产科联盟重新修订宫颈癌分期,作出了重大调整,对于指导临床实践具有很重要的意义。FIGO宫颈癌新分期系统自发布后引起了妇科领域及宫颈癌管理相关部门的巨大反响,赞赏其为临床工作带来好处的同时也存在一些质疑。宫颈癌新分期系统应用的时间较短,通过大样本数据对其进行评价及验证的研究报道并不多,其优势及弊端如何,还需要更多多中心、大样本的研究进行证实,进而更好地指导临床工作。目的本研究通过收集郑州大学第一附属医院2012年7月至2016年7月收治的1080例宫颈癌患者的临床数据,进行回顾性分析,初步探讨2018年FIGO宫颈癌新分期系统对各个亚期的修改在评估患者预后中的意义,为宫颈癌的临床诊治提供一定的参考。资料及方法收集郑州大学第一附属医院2012年7月至2016年7月收治的1080例初诊宫颈癌患者的临床病理资料,包括姓名、住院号、年龄、性别、诊断日期、期别、手术时间、手术名称、病理结果等,原始临床分期按照2009年FIGO宫颈癌分期系统的分期标准,修正分期以2018年FIGO宫颈癌分期系统为标准,病理类型为鳞癌、腺癌及腺鳞癌,随访截止时间是2019年10月。回顾性分析所统计的临床资料及随访数据,初步探讨FIGO宫颈癌新分期系统在评估患者预后中的意义。结果1.1080例患者的年龄为22-81岁,总体平均年龄为(47.59±0.30)岁。随访时间为4-87个月,总体中位随访时间为53月。失访26例,随访率为97.59%。全体患者的病理类型:鳞癌949例(87.87%),腺癌112例(10.37%),腺鳞癌19例(1.76%)。分化程度:低分化175例(16.20%),中分化736例(68.15%),高分化94例(8.70%),分化不详75例(6.95%)。按照2009年FIGO宫颈癌分期标准确定初诊患者的期别,结果如下:ⅠA1期70例(6.48%),ⅠA2 期 26 例(2.41%),ⅠB1 期 423 例(39.16%),ⅠB2 期154 例(14.26%),ⅡA1 期 151 例(13.98%),ⅡA2 期 123 例(11.39%),ⅡB 期 111 例(10.28%),ⅢA 期 8 例(0.74%),ⅢB期8例(0.74%),Ⅳ期6例(0.56%)。总体生存结局:存活955例(88.42%),死亡99例(9.17%)(复发或转移109例),情况不明26例(2.41%)。2.与2009年FIGO宫颈癌分期对比,1080例患者中总共是397例(36.76%)患者的分期产生变动:ⅠA2期患者中,1例(0.09%)因盆腔淋巴结阳性升为ⅢC1期;ⅠB1期患者中,102例(9.44%)升为ⅠB2期,12例(1.11%)升为ⅠB3期,39例(3.61%)因盆腔淋巴结阳性升为ⅢC1期,4例(0.37%)因腹主动脉旁淋巴结阳性升为ⅢC2期;ⅠB2期患者中,128例(11.85%)升为ⅠB3 期,24 例(2.22%)升为 ⅢC1 期,2 例(0.18%)升为 ⅢC2 期;ⅡA1期患者中,27例(2.50%)升为ⅢC1期;IIA2期患者中,31例(2.87%)升为ⅢC1期;ⅡB期患者中,22例(2.04%)升为ⅢC1期;ⅢA期患者中,2例(0.18%)升为ⅢC1期;ⅢB期患者中,2例(0.18%)升为ⅢC1期,1例(0.09%)升为ⅢC2期;Ⅳ期患者的分期无变化。3.新旧分期对比,ⅠA期患者的符合率为98.96%,比其他分期高;ⅠB1期的符合率为62.88%,ⅠB2期为66.23%;ⅡA1期的符合率为82.12%,ⅡA2期为74.80%;ⅡB期的符合率为80.18%;ⅢA期的符合率为75.00%,ⅢB期的符合率为62.50%。4.FIGO宫颈癌新分期系统的ⅠB期组患者共有508例(47.04%)。其中,ⅠB1期 266 例(52.36%),ⅠB2 期 102 例(20.08%),ⅠB3 期 140 例(27.56%)。总共有29例(5.71%)病例死亡,中位随访时间为54(10-87)月。本组患者均接受手术治疗,术后辅助放疗83例(16.34%)、辅助化疗81例(15.94%)、辅助放化疗259例(50.98%)、不详19例(3.74%)。单因素分析结果显示,ⅠB1期、ⅠB2期、ⅠB3期组患者的总生存率分别为86.61%、82.07%、78.29%,ⅠB2期患者的生存率比ⅠB1期低(χ2=8.471,P=0.004),三个亚期之间生存差异有统计学意义(χ2=37.494,P<0.001)。多因素分析的结果表明,FIGO分期每增加一级,患者的死亡风险增加4.446倍;LVSI阳性患者的死亡风险是阴性者的3.404倍。5.FIGO宫颈癌新分期系统的ⅢC期组患者共有155例(14.35%)。其中,ⅢC1期 148 例(95.48%),ⅢC2 期 7 例(4.52%)。4 例(2.58%)患者为影像学诊断(3例ⅢC1r和1例ⅢC2r)。总共有39例(25.16%)病例死亡,中位随访时间为47(4-84)月。单因素分析结果显示,ⅢC1期组患者的累积生存率随癌灶直径的增加而降低(χ2=67.781,P<0.001);淋巴结转移数目≤2个和>2个患者的总生存率分别为77.52%、50.45%,后者的预后更差(χ2=43.472,P<0.001);ⅢC1期、ⅢC2期患者的总生存率分别为70.03%、43.71%,IIIC2期患者的预后较差(χ2=4.668,P=0.031)。多因素分析的结果表明,淋巴结转移数目>2个患者的死亡风险是≤2个的9.529倍;癌灶直径每增大一级,患者的死亡风险增加3.795倍;但患者的死亡风险随分化程度的升高而降低。结论1.FIGO宫颈癌新分期系统将IB期细分为3个亚期,更有助于体现不同期别患者的临床特征和生存差异,能够更好地指导临床诊疗及评估患者预后。2.FIGO宫颈癌新分期系统中新增加的IIIC期表明了淋巴结转移对评估患者预后的重要性,但可能也存在一定的局限性。