目的：糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)是一种慢性终身性疾病,晚期并发症严重地危害着人们的身心健康。中老年人患病率高,病程长,如血糖控制不理想,容易发生心、脑、肾、眼、大血管和周围神经病变等多种并发症,常导致他们晚期肾病、下肢截肢和致盲等,严重影响糖尿病患者的生存质量。我国糖尿病患者(特别是老年患者)对糖尿病的基本知识、检查治疗及自我照顾的知识普遍缺乏了解且遵医行为不佳,住院期间血糖控制良好,出院后由于缺乏专业人员的监督和指导以及老年人的自律性不高,常导致血糖控制不良,致使过早出现慢性并发症而影响生活质量。因此,对中老年糖尿病患者的管理不应停留于住院时的干预,还应延伸到院外。本课题对中老年糖尿病患者实施住院—家庭—护士门诊的全程护理干预,创新性的将课题组的患者转到糖尿病专科护士门诊进行延续性护理干预。探讨中老年糖尿病患者有效、可行及科学的管理模式,以达到提高院外患者的遵医依从性,延缓其慢性并发症发生,真正提高其生存质量的目的。方法：本课题采用随机、对照法对符合研究标准的中老年糖尿病患者进行三阶段住院—家庭—专科护士门诊的全程护理干预。1.住院期间护理干预2004年7月～2006年12月入住广东省人民医院干部病区内分泌科及肾内科的糖尿病患者236例,将符合纳入标准的82例患者进行糖尿病知识基线调查及健康教育效果自身对照并实施护理干预。82例患者中男性49例,女性33例,年龄45～85岁,平均年龄66±9.84岁。1.1应用自行设计的糖尿病知识问卷调查表,于入院时、出院前对82例符合纳入标准但未入组的患者发放相同的问卷进行糖尿病相关知识的基线调查；住院期间根据护士对患者的评估和问卷调查的结果,对82例患者全部实施分层级分阶段的个体化糖尿病专科知识教育；了解患者在住院期间经过护士干预后对糖尿病相关知识的掌握情况,以评价健康教育的效果。共发放问卷164份,回收有效问卷164份。问卷调查表共有6个维度：糖尿病饮食、运动、药物治疗、自我监测、并发症、糖尿病足预防,每一维度包括2-5个条目。每一条目下设1-8个子项目,每个维度分为了解、部分了解、不了解3个等级,采用单项或多项选择法。了解：对每一个条目都清楚；部分了解：对1-5个条目清楚；不了解：对所有条目都不清楚。1.2生活质量量表(The medical outcomes study 36-item short-form health survey SF-36)调查糖尿病是慢性终身性疾病,复杂的生活方式及长期用药治疗会影响患者的生活质量,为了了解中老年糖尿病患者的生活质量,本研究选用经过国内信度和效度测定适应于2型糖尿病患者的中文版SF-36量表,对82例未入组的患者进行基线调查,以了解患者患病后其生活质量的变化。调查时间：入院时,护士对患者发放SF-36量表,共82份,回收82份。SF-36量表含8个维度,每个维度含2-10个条目共36个条目,分别属于“生理健康”和“精神健康”两大类,这8个维度是：躯体健康(Physical functioning PF),社会功能(Social functioning,SF),躯体角色功能(Role Physical,RP),躯体疼痛(Bodily Pain, BP),心理健康(Mental Health,MH),情绪角色功能(Role Emotional,RE),精力(Vitality,Vt),总体健康(General Health,GH)。另一项健康变化指标(Health Target,HT)用于评价过去一年健康状况总体变化。纳入标准：根据1999年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)糖尿病诊断标准已确诊为2型糖尿病的患者,年龄45岁以上、85岁以下,小学以上文化程度,居住地为广州市内。排除标准：严重心血管疾患、老年性痴呆、严重脑出血或脑梗塞、肾病综合症、文盲等。以上二项的调查方法：由经过统一培训的护士进行调查,统一指导语。被调查者自行填写问卷,阅读有困难或不理解问卷内容者,咨询护士理解后再填写。2.家庭护理干预住院期间符合研究标准的82例患者出院后由于种种原因,如变更居住地,并发了严重的并发症如脑出血等被剔除出组或自动退组,最后完成全程实验的患者只有60例；60例患者其中男49例,女11例,年龄45-85岁,平均年龄65±10.417岁。方法：将60例患者随机分为两组,实验组与对照组各30例。出院后对照组的患者按自己的生活方式进行自我管理；实验组患者在出院后即开展家庭护理干预：护士每周电话随访1次,每月上门随访1次,定期专科门诊随访。电话随访内容：患者在家服药、饮食、运动、自我监测血糖及足部情况,了解患者血糖控制的情况等；上门随访内容：除电话随访内容外,还了解患者的家居条件,家人支持和配合情况,检查其储存在家的药物是否过期,让患者当面演示测微量血糖或注射胰岛素的操作等,发现问题及时纠正,对那些尚未购买微量血糖仪的患者,为其测量血糖。患者出院后平均1.2年,再对两组患者发放SF-36量表60份,回收有效量表60份。3.专科护士门诊的护理干预2006年12月课题组60例患者有42例转至专科护士门诊进行延续性护理干预。3.1方法：专科护士门诊的专科护士于患者初诊评估后、约随诊1.5年后发放糖尿病相关知识问卷进行调查,随诊约1.5年后同时发放SF-36量表。糖尿病相关知识问卷及SF-36量表的内容同前,糖尿病知识发放问卷84份,回收有效问卷84份；SF-36量表发放42份,回收42份。门诊专科护士对42例患者的病情重新进行整体评估,根据评估及问卷调查的结果,针对性地对患者进行个体化的健康指导；发现患者用药不正确或血糖控制不稳定者,转介到专科医生门诊,发现患者血糖过高或并发症严重的,则建议其入院治疗。3.2统计学方法：应用SPSS13.0统计软件建立数据库,进行数据录入、统计和分析。采用的统计方法包括独立样本T检验(Independent Sample T Test),配对样本T检验(Paired-Sample T Test),配对样本秩检验,两独立样本秩和检验,检验水准a=0.05。结果：1.82例患者住院期间糖尿病相关知识自身对照调查结果显示：健康教育前后比较6项知识经配对秩检验,其P<0.001,有统计学意义。说明为糖尿病患者采用分层级分阶段的健康教育方法效果是显著的。由此可见,住院期间护士对患者实施的分层级、分阶段的个体化健康教育能使患者对糖尿病相关知识的了解大幅度提高,护士实施的健康教育效果显著,达到应有的教育目的。2.SF-36量表调查结果住院期间与出院后1.2年SF-36量表调查结果显示：(1)住院期间未实施家庭护理干预前,患者SF-36量表中8个维度的项目实验组与对照组比较经独立样本T检验,无统计学差异,P>0.05；(2)干预1.2年后两组患者8个维度项目与住院时比较PF、RP、BP、RE有显著提高,P<0.001,两组比较有统计学差异；说明家庭干预后实验组患者比对照组患者的生活质量有所提高；说明家庭护理干预能使患者产生安全感,被重视感,从而使他们的身心处于健康状态,能积极配合治疗和护理,对他们生活质量的提高有着积极的推动作用。3.专科护士门诊干预的结果3.1专科护士门诊干预前糖尿病知识调查结果专科护士门诊干预前与住院教育后比较,两组患者对6项糖尿病相关知识的了解经秩和检验均无统计学意义,P>0.05。说明患者在住院期间接受了个体化的健康教育后,对糖尿病知识的掌握比较牢固,护士实施的分层级分阶段的个体化健康教育效果显著。3.2专科护士门诊干预前后患者对糖尿病知识调查结果42例患者对糖尿病相关知识的了解与门诊干预前的比较有统计学差异,经配对秩检验其P值均小于0.05,其中,饮食与糖尿病足预防的P=0.001,运动、药物、并发症及自我监测的P<0.001。说明专科护士门诊对患者进行延续性的护理干预,能极大地提高患者对糖尿病知识的了解,专科护士针对性强的个体化教育效果更佳。3.3专科门诊干预后SF-36量表调查结果专科护士门诊干预后,PF、RP、BP、RE, HT这5个方面与干预前比较两组的差异有统计学意义,P<0.05,总的来说,护士门诊干预后42例患者比前一年总的健康状况有进步。专科护士门诊能有效提高患者的生活质量。结论：1.对老年糖尿病患者实施健康教育需讲究技巧本研究结果提示：对老年糖尿病患者进行健康教育前应先评估患者对相关知识的了解情况,根据评估结果再采取分层级分阶段的个体化教育,才能取得最佳效果,不应一次性地强行灌输。2.SF-36量表测评结果显示：对院外患者进行延续性的护理干预,能有效提高患者的遵医依从性,能提高他们的生活质量。3.专科护士门诊干预的结果显示,经过专科护士门诊个体化干预的患者,其对糖尿病相关知识的了解比原来有较大幅度的提高,他们的生活质量与前一年相比有明显的进步。提示专科护士门诊为糖尿病患者提供了专业的延续性护理干预,对提高患者遵医依从性,提高生活质量有着极大的帮助。本研究探讨的是一种有效、可行的糖尿病患者管理模式：即全程护理管理模式,通过研究显示：该模式在对糖尿病患者干预中是可行的、有效的,它能有效地提高患者对糖尿病知识的了解,提高患者的生活质量。