医疗保障制度的改革是当今世界各国政府关注的焦点问题,也是社会保障理论研究的前沿问题。尤其,当前中国在建构符合社会主义市场经济体制的社会保障制度基本框架中,医疗保障制度的理论探讨和实践分析就具有重要的意义。本文主要采用个案方法、实证方法、分析方法、比较方法等方法进行研究。一方面,本文作者通过期刊、杂志检索和计算机网络检索相结合的方法进行文献调查;另一方面,本文作者多次到静安区医疗保险办公室和静安区卫生局收集了大量有关上海和静安区城镇职工医疗保险制度改革的文件、简报、工作报告、年鉴等材料,进行整理分析,并与改革的相关部门进行了深度访谈,获得了许多有益的一手资料,进一步加深了对静安区城镇职工医疗保险制度改革的理解。本文回顾了我国城镇职工医疗保险制度改革的历程,运用社会医疗保险理论分析改革的得失,具体表现在保障覆盖面逐步扩大,管理体系初步建立,遏制了不合理的医疗费用增长,公平性得到明显提高等,并提出目前改革面临的主要问题在于医疗卫生资源的利用效率;通过对上海市静安区内各级医疗机构在城镇职工医疗保险制度改革前后八年间的各自运行的大量数据的分析,从医疗保险制度设计的角度探寻“看病难看病贵”产生的社会经济背景,提出就医选择上的完全自由化极大地冲击了原有的医疗服务体系、个人医疗帐户功能设置不尽合理、医疗保险政策的经济杠杆作用不明显、对社区卫生项目的支付未贯彻健康管理思想和对双向转诊政策支持不足是医疗卫生资源使用效率低下的症结所在;在分析借鉴了现代西方国家的医疗保险制度后,提出进一步推进我国城镇职工医疗保险制度改革的政策建议,通过调整城镇职工基本医疗保险制度在个人帐户、预防保健项目、选择定点社区卫生服务机构和医疗费用自付比例等政策引导社区首诊,推进大医院按病种付费、大力发展家庭病床和建立医院集团等改革促进双向转诊,引导患者的正确就医行为,促进各级医院分层次错位竞争,从而最大限度地发挥现有医疗资源的作用,提高效率,将能在很大程度上缓解“看病贵、看病难”问题。