第一部分口腔粘膜卷管分期修复严重型尿道下裂患者的临床效果评价和远期随访研究目的针对应用口腔粘膜卷管分期修复严重型尿道下裂患者的术后临床效果进行回顾性研究和长期随访,系统地评估该术式手术成功率和术后并发症,总结手术治疗经验;通过长期随访对患者术后生殖器外形、再造尿道形态学及术后尿道功能等临床效果进行客观评价;通过对随访数据的统计学分析评价各预后因素对手术成功率的影响,进行相关危险因素分析;为提高我院尿道下裂手术修复成功率,建立并完善具有整形外科专科特色的尿道下裂术后形态和功能客观评价的标准化体系奠定基础。方法回顾性分析2011年1月至2015年12月应用口腔粘膜卷管分期修复的严重型尿道下裂患者,手术分两期进行,一期行阴茎矫直术,尿道外口开大,阴茎头成形,应用口腔粘膜卷管移植预制尿道,双侧颊粘膜采取术;二期手术包括尿道吻接术,局部皮瓣再造尿道,一侧阴囊筋膜皮瓣或阴囊中隔筋膜皮瓣转移覆盖,膀胱造瘘术。对上述患者进行术后长期随访,借助尿道下裂术后相关评价和量表(HOSE量表、下尿路症状评价、性功能调查问卷和IIEF-5量表)、尿流率测定和尿道超声显像检查等指标对术后临床效果进行客观评价,数据进行统计学分析。结果获得随访患者183例,随访率70.1%,随访时间6-79个月,中位数为24个月,其中≥24个月的术后远期随访患者共102例(55.7%)。患者获得随访时的年龄为2.3-49岁,平均14.6±9.0岁,中位数为13岁。随访患者中133例在随访期内手术成功,无再造尿道并发症,随访手术成功率为72.7%。对患者随访数据进行单因素分析,是否原发初治(p=0.018)和本术式的成功率相关。多因素非条件Logistic回归分析显示,是否原发初治(矫正OR=2.54,p=0.020)是导致本术式发生并发症的独立危险因素。术后临床效果评价:183名随访患者均获得HOSE评分,结果为7-16分,平均14.3±1.6分。其中HOSE评分≥14分术后效果满意者151例,满意率为82.5%,并且接受一期手术的患者年龄较小时,获得满意治疗效果的可能性越高(p=0.001)。在对58例无并发症、随访年龄≥7岁且能配合检查的随访者进行尿流率测定和下尿路症状的观察中,31例(53.4%)患者存在不同程度下尿路症状;术后最大尿流率测定结果为:6.2-25.5 ml/s,平均15.09±3.88ml/s;将患者最大尿流率数据在Siroky尿流率列线图上描点,43例患者(74.1%)位于正常人群-2X标准差曲线以上。在随访年龄≥16岁的青春期后及成人患者中,25例(32.5%)有性体验者填写了性功能调查问卷,性功能满意度为66.7%,但17例(68%)患者报告了射精无力。对12例有性交经历患者进行了IIEF-5量表测定,无勃起功能障碍者6例(50%)。对面诊随访患者中26例进行再造尿道超声显像检查,20例患者结果基本正常(76.9%),发现再造尿道内残余尿者1例,可疑尿道狭窄者5例,位置均为再造尿道与原尿道吻合口部位,需定期密切观察。结论(1)口腔粘膜卷管分期再造尿道是修复尿道下裂的一种可行的手术方式,术后效果安全可靠,外形和功能恢复良好。尤其适用于伴有30°以上阴茎下弯的近段型尿道下裂和反复修复失败的严重型患者。(2)手术分两期进行,一期彻底阴茎矫直,足够的粘膜移植和妥善的支撑固定是预制尿道成活的关键;二期转移血运丰富的阴囊中隔肉膜皮瓣覆盖再造尿道是尿道吻接术成功的保障。(3)通过长期随访研究,排除失访后,本术式随访手术成功率为72.7%。临床效果满意率为82.5%,统计学结果提示接受一期手术的患者年龄较小,术后远期获得满意治疗效果的可能性越高。(4)是否为原发初治与手术成功率相关,是发生并发症的独立危险因素,当患者既往有失败的尿道下裂修复手术史时,手术失败的风险相对提高了2.54倍。(5)术后患者远期排尿功能和性功能基本满意,但结论尚需更大样本随访患者数量和更长随访时间验证。(6)尿道超声显像检查简单无创,可作为术后再造尿道形态学观察的常规检查,与尿流率测定、HOSE评分、排尿功能和性功能评价一同作为我院术后随访的客观评价指标。第二部分口腔粘膜游离移植再造尿道的动物实验研究和组织学观察目的以新西兰白兔为实验动物建立先天性尿道下裂模型,利用模型兔模拟临床手术应用口腔粘膜再造尿道,术后定期通过大体观察和病理学检测等形态学手段,观察粘膜移植后的组织学变化和转归;观察粘膜移植后粘膜下组织和白膜的组织病理变化,推断其对阴茎海绵体发育的影响。方法通过对孕兔饲喂非那雄胺诱导建立兔先天性尿道下裂模型,在模型兔4月龄时,选取阴茎体型或阴囊会阴型兔20只,模拟临床手术操作行阴茎矫直后,取兔口腔颊粘膜片,在阴茎海绵体背侧白膜浅层的创面上游离移植口腔粘膜再造尿道,术后1周、2周、4周、12周、24周和36周分别取材,通过标本大体观察和组织学检测(HE染色、Masson染色、Stirus染色)研究口腔粘膜移植再造尿道后的组织学变化及转归和粘膜下及白膜的病理变化。结果(1)动物模型建立情况:诱导尿道下裂模型兔22只,阴茎头型1只(4.3%),阴茎型15只(65.2%),阴囊会阴型6只(26.1%)。(2)口腔粘膜移植再造尿道大体观察和组织学检查:大体观察移植口腔粘膜全部成活,可以辨认。粘膜移植再造尿道后仍保持其复层鳞状上皮的组织学特性,并仍可能有分泌功能。移植后1周主要表现为急性炎性反应,粘膜下层与白膜难以分辨;2周后,上皮逐渐增厚,粘膜下出现新生毛细血管,可见新生胶原纤维,与白膜间层次欠清晰;4周后上皮层排列渐规则,粘膜下毛细血管增多变粗,血运建立,炎性反应减轻,新生胶原纤维继续增多,可见部分成熟胶原纤维;12周后上皮厚度接近移植前,粘膜下毛细血管分布均匀,管径较粗,炎性细胞已显著减少,粘膜下层成熟胶原纤维增多排列逐渐规则,且平行于粘膜层,其深面白膜完整,与粘膜下层可以明确区分;24周至36周后移植粘膜镜下表现为与移植前相似的复层鳞状上皮,与周围尿道粘膜融合良好,炎性反应基本消失,粘膜下层毛细血管管径和数量和正常尿道粘膜下层相近,成熟胶原纤维平行于粘膜层,形态规则疏松,无瘢痕增生,与白膜分界明显,移植粘膜区和周围尿道粘膜下白膜连续完整,组织形态无差异。结论(1)非那雄胺(10 mg · kg-1 · d-1给药7天)可以诱导兔尿道下裂动物模型,利用模型兔进行口腔粘膜移植再造尿道实验研究的方法可行。(2)口腔粘膜再造尿道后仍保持其本身复层鳞状上皮的组织学特性。粘膜移植后4周新生毛细血管增多粗大,血运建立;12周后瘢痕趋于稳定,与白膜分界清楚;移植后24周粘膜成活稳定良好,无瘢痕增生,临床上可进行二期手术。(3)口腔粘膜移植(12周后)对白膜和阴茎海绵体发育无明显限制和影响。