本论文从临床角度出发,以早期糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)为切入点,以中医络病理论为指导原则,研究络病的共同表现—络脉瘀阻与早期糖尿病肾病的病理相关性,并以符合随机对照(randomized controlled trial,RCT)标准的临床研究文献提供的证据为基础,进行了Meta分析的初步尝试,探讨中医药治疗本病的利弊和中医的临床治疗决策。糖尿病肾病(DN)是常见的糖尿病(DM)微血管严重并发症之一。随着近年糖尿病(尤其是2型)发生率的逐渐上升,DN的发病人数也相应增加。DN是个渐进性的肾脏疾病且代表了糖尿病严重的晚期并发症。早期糖尿病肾病发生隐蔽,夹杂因素多,往往出现在糖尿病5—15年期间,但临床一旦发生持续蛋白尿,则肾脏损害发展迅速,很快就出现高血压、水肿及肾功能全,此时肾病已属不可逆转。因该病的发病机制目前仍未完全阐明,也缺乏有效的治疗手段,多数患者都在较短的时间内进入终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)。所以揭示本病的病理机制并在早期就给予针对性的防治,对控制和缓肾脏病的进一步发展具有积极意义。中医络病理论是中医基础理论重要的组成部分,随着现代科学的发展,多学科的相互渗透、融合,给络病理论的发展赋予新的内容。络病理论认为络病是由各种因素而导致络脉瘀阻、气血津液运行不畅的一类病变。作为沟通机体内外的功能性网络系统,络脉既是气血津液运行的通道,也是病邪传变的通道,而肾脏又具有极其丰富的肾络,由于肾络细窄迂曲的生理结构和血流缓慢运行的功能特点,这就决定了毒邪伤及络脉时容易出现络脉瘀阻、络毒蕴结的病理变化。从中医的角度看,糖尿病肾病是消渴日久,导致气阴两虚,气虚则血运不,阴虚则血稠而滞,均可致瘀血阻络;瘀血,是脾肾亏损,人体津液失调后的病理产物,这些病理产物既源于正虚,又阻碍气血的生成和脾肾的功能而导致正虚加重,造成恶性循环。可以说,瘀血阻络是糖尿病肾病的主要病机,这既符合于中医“久病必瘀”“久病入络”的学术观点,也与现代医学认识的糖尿病肾病患者血液动力学和肾脏微血管病理学实验中,血液流变学的指数普遍升高、血浆粘度增加、血脂增高、肾血流量减少,血小板聚集、血管硬化,肾微循环障碍,甚至出现高凝状态的研究相当吻合。而活血通络中药治疗可改善肾小球的血液动力学、减少蛋白尿、减轻血尿、保护肾功能的实验研究也佐证了络脉瘀阻的病机。为进一步探讨络脉瘀阻与早期糖尿病肾病的病理相关性和中医药治疗糖尿病肾病的利弊,从而为中医的临床治疗决策提供建议,本研究从近10年(1998.1—2007.12)治疗早期糖尿病肾病的临床研究文献中,试图按现代循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的原则和方法进行综合评估。通过电子检索和手工检索共检出糖尿病肾病研究6711篇,其中对符合纳入标准的27个随机对照试验(endomized controlled trial,RCT)进行Meta分析(Meta-analysis)。所有纳入的各研究试验期1-6个月不等;所有研究地点均在国内医科大学附属医院或国家三级医院进行。各研究所纳入的患者数量从28人-80人,共1341人。年龄由28岁-76岁,平均年龄55.2岁,平均病程8.9年。27个研究均在饮食控制、适量运动和西药控制血糖的基础上,结合中药治疗与西药的对照,其中1个研究为中西药结合与中药治疗的对照。本研究主要评估内容包括:控制血糖(FBG、HbAlc)、血脂(TC、TG、HDC—C)的评价,改善肾功能(Scr、BUN)、尿微量蛋白排泄率(UAER)及血液流变参数的评价,以及早期糖尿病肾病证型分布特点、中医方药应用和症状积分及生存质量标准分析评价等。测量结果显示:1)本研究涉及的27篇随机对照文献,对于早期糖尿病肾病,在西医基础治疗上若配合中医药辨证施治,能有效减少蛋白尿,减轻水肿并有降低血糖、调节脂代谢、改善微循环、纠正肾功能的作用。疗效明显优于单纯西药,其防治早期糖尿病肾病方面的良好疗效及其低不良反应的优势,可能成为一种重要的干预手段。2)通过对人体脏腑功能的调理治疗,改善患者的临床症状,提高患者生存质量,是中医药防治糖尿病肾病独特优势。3)早期糖尿病肾病出现率最高的中医证型是气阴两虚证(占68.6%),其后为阴虚热盛证(占19.2%)而阴阳两虚证只占12.2%。各证型分布显著差异。中医兼证分布特点显示瘀血证出现频次居首,发生率为70.54%,其次为湿热、湿浊证,发生率28.49%,外感证仅占0.97%。且湿浊、外感为主的各证中还兼挟着不同程度的瘀血证,可见早期糖尿病肾病兼证出现率最高的是瘀血证。也由此印证早期糖尿病肾病与络脉瘀阻存在着明显的相关性。4)研究显示早期糖尿病肾病的病位以脾肾为根本。糖尿病肾病虽累及五脏,但从方药分析,主要责之脾肾。从用药30%以上的药物分析,主要是由补肾阴的六味地黄丸、左归丸化裁。进一步分析常用药物中都有参、芪、术、苓等健脾药。本研究涉及的27条处方中,健脾益肾贯穿始终,可见脾肾虚是本病的特点。5)研究显示益气养阴、活血通络是早期糖尿病肾病的治疗特色。糖尿病的主要病机是阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标。病程日久,发展到糖尿病肾病时,由于热盛伤阴耗气而致气阴两虚,故初期治疗仍以益气养阴为主,从用药次数最多的是黄芪、参类、地黄可知。实乃瘀湿浊毒,多因虚而致实,又因实而致虚,形成恶性循环。其中瘀浊内停为本病的病理产物,瘀阻肾络可见于本病的全过程,从丹参用药占51.8%显而易见,且用药最多的前22种药物中,活血化瘀通络之药竞占11种。由此可见,对于早期糖尿病肾病,益气养阴,散瘀通络为主要治则。通过以上的Meta分析,本文试图从循证医学的角度探讨早期糖尿病肾病的中医治疗决策,从循证医学的角度看,如何确定糖尿病肾病基本证型,正确把握其基本病机及不同时期的变化,创立有针对性的中药系列方药进行治疗,以获得最佳的诊治方案,达到最佳治疗效果和使患者获得最佳预后,这是循证医学的基本要求。由此,本研究提出利用中西医各自的优势互补,提高临床疗效;借助现代医学的检测技术确立诊断;着重益气养阴、健脾益肾;善用活血通络,佐以利湿化浊,收敛固涩;结合尿蛋白辨证论治以体现中医个体治疗特色;结合现代药理加入适当降糖作用的中药等建议。结合中医的络病理论、现代医学对早期糖尿病肾病的病理认识及本研27个随机对照试验的Meta分析,本研究最后作出三点结论:(一)肾络瘀阻与糖尿病肾病的发生、发展呈明显的相关性,并贯穿于早期糖尿病肾病的全过程。(二)早期糖尿病肾病的主要中医证型是气阴两虚证;益气养阴,活血通络是治疗原则。(三)中医药治疗早期糖尿病肾病的优势,是在血糖控制稳定的基础上体现,在延缓早期糖尿病肾病进展方面,可能是一种有前景的治疗手段;但中医药的临床试验方法学质量尚有待提高和完善。本研究也指出,循证医学((evidence-based medicine,EBM)的问世标志着以经验和推论为基础的、传统的经验医学,已开始转变为主要以大型临床试验提供的证据为基础的循证医学,是现代临床医学实践和临床基础研究的新模式。本研究以早期糖尿病肾病的临床研究文献提供的证据为基础,进行了Meta分析的初步尝试。然则,在研究中也发现中医的临床研究文献仍存在不少问题,临床研究常缺乏严谨合理的设计和严格的操作规范;RCT资料较少,随机质量不能让人满意;盲法应用极少;中医的临床分期、分型及疗效判定标准尚不统一,多数论文套用西医诊疗标准,缺少中医特色;临床资料的样本含量偏小,缺乏大宗的前瞻性研究;对中药治疗DN复发率和不良反应发生率观察不足,远期疗效及跟踪随访少;多数以症状、体征及实验室指标为疗效的评价标准,少考虑对患者生存质量的影响等等。如何规范化地建立既与现代医学相通又具有中医特色的糖尿病肾病统一诊断依据、中医辨证分期标准和疗效评价标准?如何按照多中心、随机、对照、盲法的原则,加强中医药防治糖尿病肾病的基础研究和临床研究?如何在中药的具体应用上既体现量化标准又发挥其多中心、多靶点的灵活治疗优势?这是循证中医学科学发展必须面临的课题。