一、研究目的2014年,《柳叶刀》发表了“提高研究的价值,减少研究浪费”的系列文章,这引起了医学研究者对研究价值重要性的关注。此后,国外的方法学研究者陆续开展相关研究来探讨如何避免医学研究的浪费。如何改善和提高医学研究的价值已成为一个我们必须重视的研究议题,需要方法学和临床研究者重新考虑整个临床医学研究体系,探索造成临床研究浪费的原因,找到提高临床研究价值的途径和方法。无论是西方发达国家还是发展中国家,对传统医学的科研投入十分有限,因此,开展这方面的研究将有助于提高科研价值,减少不必要的科研资源浪费。针刺疗法是中医非药物疗法的重要组成部分,同时其作为一种补充替代医学疗法已经在世界上得到了广泛的应用。目前在中英文期刊上发表了越来越多的评估针刺疗效和安全性的临床试验,其中随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)是循证医学评估干预措施效果的“金标准”,并为临床实践提供了高质量的证据。然而,尚没有对这些试验的利用价值进行评估的研究。本文拟通过对近年来中英文期刊发表的针刺RCTs的使用价值进行评估,找出影响中英文期刊针刺RCTs使用价值的可能因素,并提出改善针刺RCTs的使用价值的建议,提升临床试验作为证据的使用价值。二、研究方法1、英文期刊发表针刺随机对照试验使用价值的影响因素分析系统全面的检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library三个英文数据库中收录的英文期刊发表的针刺RCTs,根据Web of Science数据库中获得的引用数据将所有研究分为高引用(年均引用次数≥3)和低引用(年均引用次数<3)作为研究的因变量,并提取可能影响英文期刊发表针刺RCTs引用次数的相关因素作为自变量,采用逐步Logistic回归(向后法)根据最大偏似然估计的似然比检验(LR)进行变量的剔除,筛选变量建立模型。同时采用卡方自交互侦测决策树算法(Chi-squared Automatic Interaction Detector,CHAID)建立分类决策树模型,指定高引用为目标类。2.Cochrane针刺系统综述中纳入/排除随机对照试验使用价值的评估系统检索Cochrane Library中基于针刺RCTs的Cochrane系统综述,并对系统综述中纳入和排除的研究进行分析,纳入研究的偏倚风险评估采用Cochrane工作手册中的偏倚风险工具(risk ofbias,ROB),同时评估系统综述中可能造成针刺RCTs未被利用的原因及可能影响针刺RCTs使用价值的因素。3.国内循证针灸临床实践指南中纳入/排除随机对照试验使用价值的评估系统检索国内循证针灸临床实践指南,基于指南中报告纳入和排除研究的类型和数量以及参考文献清单,对指南中纳入和排除的研究进行分析,评估指南中可能造成针刺RCTs未被利用的原因及可能影响针刺RCTs使用价值的因素。三、结果1.英文期刊发表针刺随机对照试验使用价值的影响因素分析共计纳入796篇RCTs,总引用次数为21132,最小值为0(共有32篇),最大值为298,中位数为16,四分位数间距(IQR:7-35),其中564篇(70.9%)判断为低引用RCTs(年均引用次数<3),232篇(29.1%)判断为高引用RCTs(年均引用次数≥3)。单因素分析结果显示:国家(西方vs东方,OR=2.95,p<0.01),合著(合作研究团队vs单一研究团队,OR=1.68,p<0.01),期刊类型(综合医学期刊vs补充替代医学期刊,OR=6.56,p<0.01;专业医学期刊vs补充替代医学期刊,OR=5.89,p<0.01),期刊的影响因子(≥3 vs<3,OR=7.15,p<0.01),试验方案注册情况(是vs否,OR=1.80,p<0.01),试验中心数(多中心vs单中心,OR=2.14,p<0.01;多中心vs不清楚,OR=3.14,p<0.01),样本量(≥60 vs<60,OR=1.71,p<0.01),样本量估算(有vs无,OR=2.44,p<0.01),试验组数(多组vs二组,OR=1.73,p<0.01),针刺类型(手针vs电针,OR=1.42,p=0.03),区分主次要结局(区分vs未区分,OR=3.14,p<0.01),随机序列的产生(低偏倚风险vs不清楚,OR=2.06,p<0.01),随机隐藏(低偏倚风险vs不清楚,OR=2.35,p<0.01),研究对象和研究者盲法(不清楚vs低偏倚,OR=0.44,p<0.01;不清楚vs高偏倚,OR=0.59,p<0.01);结局评价者盲法(不清楚vs低偏倚,OR=0.46,p<0.01;不清楚vs高偏倚,OR=0.59,p<0.01);不完整的结局数据(不清楚vs低偏倚,OR=0.42,p<0.01;不清楚vs高偏倚,OR=0.42,p<0.01),基金资助(有vs无,OR=2.54,p<0.01),可能是影响针刺RCTs使用价值的相关因素。同时Logistic回归模型和决策树模型均纳入期刊影响因子、期刊类型、是否区分主次要结局、研究组数、不完整的结局数据这五个自变量,提示这些自变量可能是影响英文发表针刺RCTs使用价值的因素。同时东西方国家,是否有基金资助以及是否为阳性结果这3个自变量仅被Logistic回归模型纳入,盲研究对象和研究者这1自变量仅被决策树模型纳入,提示这些自变量可能也是影响英文发表针刺RCTs使用价值的因素。2.Cochrane针刺系统综述中纳入/排除随机对照试验使用价值的评估共纳入14项基于针刺RCTs的Cochrane系统综述,其中有5项(35.7%)为2012年以前发表的系统综述。14项系统综述在全文筛选阶段共涉及926篇文章(870个研究),其中纳入167篇文章(127个研究),占比为18.03%,排除718篇文章(706个研究),占比为77.54%,等候评估文章13篇(11个研究),占比1.40%,正在进行中的试验文章28篇(26个研究),占比3.02%。14项系统综述纳入的127个RCTs中有68个(53.54%)为高风险偏倚(有一个条目为高风险偏倚),47个(37.1%)为不清楚风险偏倚,12个(9.45%)为低风险偏倚(所有条目均为低风险偏倚),其中有11项(78.57%)系统综述由于纳入RCTs存在高风险偏倚导致研究结论不确定。14项系统综述排除文章718篇,排除原因包括:重复发表(39篇,5.43%),明显不相关(82篇,11.42%),研究对象纳入标准报告不充分或不符合国际公认的诊断标准(296篇,41.23%),干预和对照设置不合理或报告不充分(206篇,28.69%),结局选择不符合核心结局指标或报告不充分(48篇,6.69%),随机序列产生方法不恰当或报告不充分(62篇,8.63%),其他方法学问题5篇(0.70%),其他原因(摘要发表,无法获得全文,语言障碍以及可能涉及抄袭)(18 篇,2.51%)。3.国内循证针灸临床实践指南中纳入/排除随机对照试验使用价值的评估共纳入23部针灸指南,均由中国针灸学会制定,中国中医药出版社颁布,涉及19个疾病,其中5部颁布于2011年,18部颁布于2014年-2015年间(其中4部为2011版的修订版)。18部最新颁布的指南中有7部同时纳入中文和英文针刺RCTs作为推荐意见的支撑证据,10部指南仅纳入中文针刺RCTs作为推荐意见的支撑证据,1部未报告参考文献无法判断。基于指南纳入评价的RCTs数和指南推荐意见中应用RCTs数计算推荐意见中RCTs应用率(推荐意见中RCTs应用数/指南纳入评价RCTs数),共14部指南提供了相关数据可供计算,最高为283%(膝骨关节炎),最低为5.02%(肩周炎),其余均在40%以下。10部指南通过电话或邮箱联系原作者对纳入RCTs采用Jadad量表评价随机的真实性,结果显示“真”RCTs占比为7.11%,最低为3.64%,最高为13.33%,同时仅有7部(涉及824篇RCTs)详细报告了确认结果,其中52篇(6.31%)确认为“真”RCTs,189篇(22.94%)为“假”RCTs,177篇(21.48%)拒绝回答或因故未回答,400篇(48.54%)因各种原因未联系到原作者,4篇方言障碍(听不懂被访者的解释),2篇重复。基于对研究—中可能符合指南的英文RCTs进行统计,6部指南没有可应用RCTs,剩余12部指南推荐意见中英文RCTs应用率,最低为0%(共有5部指南),最高为100%(仅1部指南),其余均在50%以下,总的英文RCTs应用率为26.21%。四、结论本研究发现基于RCTs的Cochrane针刺系统综述及循证针灸临床实践指南中RCTs的使用率较低,导致使用率低的原因主要包括研究对象的选择,干预和对照,结局以及随机序列的产生等方法学条目报告不充分、研究对象的选择不符合国际公认诊断标准,对照的设置不合理导致针刺疗效无法评价,选择的结局不是核心结局指标,随机序列的产生方法有误,其他方法学以及研究的可及性。影响英文期刊发表针刺RCTs使用价值的可能因素包括东西方国家差异、是否合著、发表期刊类型、发表期刊的影响因子、研究中心数、疾病类型、对照、结局、及方法学条目,其中偏倚风险判断为不清楚的高引用占比最低。为了提高针刺RCTs的学术价值,本文提出以下几点建议:首先,多学科交叉的研究团队开展的多中心、大样本,预先进行试验方案注册,采用国际公认的诊断标准,恰当的对照,明确区分主次要结局,严格控制方法学质量的RCTs是高使用价值的标志;其次,严格按照RCTs的报告规范CONSORT声明以及针刺干预措施报告规范STRICTA进行报告的针刺RCTs可以极大的提高研究的使用价值;最后,国际合作的具有规范设计的二次研究对提高针刺RCTs的使用价值也是非常重要的,可以减少二次研究阶段由于研究的可及性及其他原因而造成的研究浪费。