目的本课题通过左心室楔形心肌组织块模型，研究离体状态下内膜、M层和外膜起搏对心肌组织块的跨壁复极离散（transmural dispersion of repolarization，TDR）及相关电生理参数的影响。另实验以甲醛注射法制作在体犬窦房结损伤模型，分别给予左室内膜、M层和外膜起搏对在体犬心肌电生理各项参数的影响，进一步验证TDR增大是双心室或心外膜起搏诱发多形性室速的重要电生理机制，探讨采用心室M层起搏技术改进心脏再同步化治疗(Cardiac ResynchronizationTherapy, CRT)的起搏方式，进而减少或者避免外膜起搏引发心律失常的可能风险。研究方法离体实验部分：健康杂种犬，24只，15～20Kg。动物随机分为正常对照组（正常台式液灌流，n=12）和伊布利特组（伊布利特溶液灌流，n=12）。所有犬均制作左心室楔形心肌组织块模型，并同步记录跨室壁心电图及心内膜、M层及外膜心肌细胞动作电位。观察心内、外膜及M层起搏时，各层心肌动作电位时程（Action Potential Duration,APD）及TDR的变化。采用程控电刺激，探讨不同部位起搏对心律失常诱发率的影响。在体实验部分：取健康杂种犬12只，采用甲醛注射法制作窦房结损伤模型，采用同步记录犬体表心电图和内膜、M层、外膜三层心肌细胞单向动作电位（monophasic action potentials, MAP）的方法，测定不同部位起搏时的三层心肌细胞单向动作电位时程（monophasic action potentials duration, MAPD）、TDR、不同心肌细胞层传导时间等电生理参数。并以记录电极以起搏点为起点，沿着心尖至心底方向，间隔1cm和3cm处分别刺入记录电极同步记录不同起搏方式下1cm、3cm处三层心肌MAPD、TDR和1cm、3cm处三层心肌激动顺序、时间。统计学处理应用SPSS17.0软件，数据以均数±标准差（x±S）表示。内膜起搏、M层起搏、外膜起搏之间的比较采用单因素方差分析（one-way analysis of variance,ANOVA）。两两比较，如方差齐性，采用SNK-q检验（Student–Newman–Keuls，SNK test)进行检验；如方差不齐性，采用Dunnet t检验。离体实验部分正常对照组与伊布利特组之间的比较，采用两样本t检验。在体实验部分，注射伊布利特前和注射伊布利特后的比较，采用配对t检验。P<0.05为具有统计学差异性。结果1、离体实验部分：（1）在正常台氏液灌流时，相同频率刺激下，不同部位起搏时心肌细胞APD无显著差异（P>0.05）。在任何起搏部位下，均表现为M层细胞APD最长，外膜细胞APD最短，内膜细胞APD介于二者之间。伊布利特溶液灌流时，相同起搏部位下，三层心肌细胞APD较正常台氏液灌流时均有不同程度延长（P <0.05）。但不同部位起搏之间相比，各层心肌细胞APD无显著差异（P>0.05）。在任何起搏部位下，均表现为M层细胞APD最长，外膜细胞APD最短，内膜细胞APD介于二者之间。（2）正常台氏液灌流条件下，分别行内膜、M层、外膜起搏时，三者之间两两比较：TDR和Tp-Te间期有显著差异。以外膜起搏时，TDR和Tp-Te间期最长，内膜起搏和M层起搏之间无明显差异（P=0.748）；伊布利特溶液灌流条件下，相同部位起搏，同正常台氏液灌流相比，TDR、Tp-Te间期显著增大（P<0.001）。行内膜、M层、外膜起搏，三者之间两两比较：TDR和Tp-Te间期有显著差异。以外膜起搏时，TDR和Tp-Te间期最长，内膜起搏和M层起搏之间无明显差异（P=0.638）。（3）不同灌流条件下，相同部位起搏，各层心肌激动顺序无差异。相同灌注条件下，不同部位起搏，各层心肌细胞之间的传导时间有显著差异。外膜起搏时，TM-Epi显著长于内膜起搏或M层起搏时TM-Epi（P <0.05），内膜起搏和M层起搏相比无明显差异（P>0.05）。（4）在正常台氏液灌流条件下，外膜、内膜、M层起搏发生期前收缩和室性心动过速的发生率分别为25%（3例）、0%（0例）、0%（0例），外膜起搏和内膜起搏或M层起搏相比，差异有统计学意义。M层起搏和内膜起搏相比，无明显差异。在伊布利特溶液灌流条件下，外膜、内膜、M层起搏发生期前收缩和室性心动过速的发生率分别为58.3%（7例）、17%（2例）、25%（3例），外膜起搏和内膜起搏或M层起搏相比，差异有统计学意义。M层起搏和内膜起搏相比，无明显差异。2、在体实验部分（1）固定心室起搏频率为60次/分。内膜、M层、外膜MAPD在不同部位起搏条件下无显著差异（P>0.05）。在任何起搏部位下，均表现为M层细胞最长，内膜细胞次之，外膜细胞最短。相同起搏频率下，给予伊布利特注射后，相同起搏部位下，三层心肌细胞MAPD较注射伊布利特前均有不同程度延长（P <0.05）。但不同部位起搏之间相比，各层心肌细胞MAPD无显著差异（P>0.05）。在任何起搏部位下，均表现为M层细胞MAPD最长，外膜细胞MAPD最短，内膜细胞MAPD介于二者之间。（2）固定心室起搏频率为60次/分的前提下，①在内膜起搏、M层起搏和外膜起搏之间比较，TDR有显著差异；②在同一起搏频率下，以外膜起搏时，TDR间期最长，其与内膜起搏相比较，存在显著性差异（P <0.001），与M层起搏相比较，同样有显著性差异（P <0.001）；而内膜起搏和M层起搏之间相比较无明显差异（P>0.05）；③注射伊布利特后，同一起搏部位，TDR较使用前均有明显延长。内膜起搏、M层起搏、外膜起搏三者之间比较，TDR有显著差异(P <0.001)；三者之间两两比较，以外膜起搏时，TDR间期最长,其与内膜起搏和M层起搏之间均存在显著性差异(P <0.001)。而内膜起搏和M层起搏之间无明显差异（P>0.05）。(3)同离体实验相似，相同部位起搏，各层心肌激动顺序不变。但是不同部位起搏，各层心肌细胞之间的传导时间有显著差异。不同起搏部位之间两两比较，外膜起搏时，TM-Epi显著长于内膜起搏或M层起搏（P <0.05），内膜起搏和M层起搏相比无明显差异（P>0.05）。注射伊布利特后，相同部位起搏，TEndo-M、TM-Epi与注射伊布利特前相比无统计学差异（P>0.05）。但不同部位起搏，各层心肌细胞之间的传导时间亦有显著差异（P <0.05）。不同部位起搏之间两两比较，外膜起搏时，TM-Epi显著长于内膜起搏或M层起搏时TM-Epi（P <0.05），内膜起搏和M层起搏相比无明显差异（P>0.05）。(4)注射伊布利特前后，不同部位起搏，采取程序性刺激，均未诱发出期前收缩和室性心动过速。（5）固定心室起搏频率为60次/分。在1cm处，行内膜起搏、M层、外膜起搏时，对三层心肌细胞MAPD无显著影响（P>0.05）；TDR以外膜起搏时为最长，其与内膜起搏或M层起搏相比较，存在显著性差异（P <0.001），而内膜起搏和M层起搏之间相比较无明显差异（P>0.05）。在3cm处，行内膜起搏、M层、外膜起搏时，对三层心肌细胞MAPD无显著影响（P>0.05）；TDR以外膜起搏时为最长，其与内膜起搏或M层起搏相比较，存在显著性差异（P <0.001），而内膜起搏和M层起搏之间相比较无明显差异（P>0.05）。（6）在距离起搏点1cm处，内膜起搏时为心内膜最先激动，依次为M层、心外膜（心内膜→M层→心外膜）；心肌外膜起搏时，心外膜最先激动，依次为M层、心内膜（心外膜→M层→心内膜）；M层起搏激动顺序为M层最先激动，依次为心内膜、心外膜（心内膜←M细胞→心外膜）。同样M层与外膜传导时间（TM-Epi）存在显著差异。内膜、M层及外膜起搏时，不同起搏部位之间两两比较，外膜起搏时，TM-Epi显著长于内膜起搏或M层起搏（P <0.05），内膜起搏和M层起搏相比无明显差异（P>0.05）。在距离起搏点3cm处，内膜起搏时为心内膜最先激动，依次为M层、心外膜（心内膜→M细胞→心外膜）；心肌外膜起搏时，心外膜最先激动，依次为M层、心内膜（心外膜→M细胞→心内膜）；M层起搏时，心内膜最先激动，依次为M层、心外膜（心内膜→M细胞→心外膜）；同样M层与外膜传导时间（TM-Epi）存在显著差异。内膜、M层及外膜起搏时，不同起搏部位之间两两比较，外膜起搏时，TM-Epi显著长于内膜起搏或M层起搏（P <0.05），内膜起搏和M层起搏相比无明显差异（P>0.05）。结论无论是离体条件下还是在体环境下，M层起搏和内膜起搏相比，并未增加业已存在的TDR，但同外膜相比，可有效避免因心肌激动顺序改变而引起的TDR增加，并可有效防止TDR增大相关性心律失常的发生。