研究背景卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)为脑卒中后常见并发症之一,是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍。PSD的诊断必须具备脑卒中这个前提条件且又符合抑郁症的诊断标准。目前国际上常采用美国精神障碍诊断统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, DSM-Ⅳ)、国际疾病分类第10版(International Classification of Disease 10th Revision, ICD-10),国内应用“中国精神障碍分类与诊断标准第3版”(Chinese classification and diagnosis of mental disorderⅢ, CCMD-3)作为定性诊断标准。常用量表有汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)和Beck抑郁问卷(Beck depression inventory, BDI)等作为其定量诊断标准。PSD有较高的发病率,不仅妨碍患者神经功能、认知功能的恢复,影响其生存质量和预后,增加死亡率,给患者带来了肉体和精神上的痛苦,而且还增加了家庭和社会的负担。目前,PSD是神经科和精神科的研究热点之一,国内外的大多数研究主要集中在其发病率、发病机制、相关因素及治疗上。由于在研究时所使用的方法各不相同,各研究得出的结论差异较大。立体定向微创血肿清除术是近年来发展起来的治疗脑出血的方法,多项研究表明它较保守治疗能较快较好地促进脑出血患者神经功能恢复,提高患者的生存质量和预后。那么它能否减少脑出血后抑郁的发生率呢?本课题以脑出血患者为研究对象,对脑出血后抑郁发生的多种相关因素进行分析,找出脑出血后抑郁的危险因素,为脑出血后抑郁早期诊断和干预治疗提供帮助。比较立体定向微创血肿清除术治疗和内科保守治对脑出血后3个月内脑出血后抑郁的发生率的影响,探讨通过早期干预来促进脑出血患者神经功能恢复,降低脑出血后抑郁发生率的可行性。脑出血后抑郁的危险因素分析目的1探讨脑出血病后病程第14天、第90天及90天内总的抑郁发生率及构成。2对脑出血后抑郁的多种相关因素进行分析,找出脑出血后抑郁的危险因素,为脑出血后抑郁的预防和诊治提供帮助。方法1病例资料采集方法：2007年12月至2009年12月在广州市南方医院住院治疗的首次卒中的脑出血患者101例,最终能够配合完成所有调查及随访的患者有93例,均为右利手。所有患者均经颅脑CT检查证实为脑出血,均符合全国第四次脑血管会议制定的脑出血诊断标准。2纳入标准：年龄≥18周岁；脑出血的入院前病程不超过14天。3排除标准：因听、说、理解力严重障碍不能配合检查及调查者；合并严重心、肺功能衰竭或其他严重躯体疾病不能配合检查及调查者；不愿随访及调查者。4临床资料收集：对所有入选患者在其住院其间完成对其性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地点、入院时脑出血量、出血部位、中线移位情况、入院时的美国国立卫生研究院卒中量表(Nation Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分值、抑郁史、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、吸烟和嗜酒史等资料的记录。5评定方法及分组：病程第14天、90天时运用BECK抑抑郁问卷13项版(the 13-item Beck depression inventory, BDI-13)筛选抑郁患者,总分≥5分的患者再运用汉密尔顿抑郁量表17项版(the 17-item Hamilton depression scale, HAMD-17)评定患者的抑郁状态：评分值<8分,无抑郁；17>评分值≥8分,为轻度抑郁；24>评分值≥17分,为中度抑郁；评分值≥24分,为重度抑郁。评分值≥8分并符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(Chinese classification and diagnosis of mental disorderⅢ, CCMD-3)中关于抑郁症诊断标准的患者诊断为脑出血后抑郁,将诊断为脑出血后抑郁的患者列为抑郁组,其余患者为非抑郁组。在病程第90天时分别运用改良的Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)测评两组患者的残疾程度。结果1脑出血后抑郁的发生率及构成：病程第14天脑出血后抑郁的发生率及构成：脑出血后抑郁7例,占总例数的7.53%,其中轻度抑郁5例,中度抑郁1例,重度抑郁1例；病程第90天时脑出血后抑郁的发生率及构成：脑出血后抑郁24例,占总例的25.81%,其中轻度抑郁13例,中度抑郁8例,重度抑郁3例；90天内总的抑郁发生率及构成：31例脑出血后抑郁,发生率为33.33%,其中轻度抑郁18例,占58.06%；中度抑郁9例,占29.03%；重度抑郁4例,占12.90%。2生物因素分析：抑郁组出血量为(21.65±10.73)毫升,而非抑郁组为(16.56±10.87)毫升,两样本t检验,t=2.136,P=0.035,差异有统计学意义。脑出血破入脑室人数在抑郁组所占比例较在非抑郁组中高,x2=4.511,P=0.035,差异有统计学意义。中线移位在抑郁组中所占比例大于在非抑郁组中所占比例,x2=4.567,P=0.033,差异有统计学意义。抑郁组与非抑郁组入院时的HIHSS评分值分别为(16.97±4.05)和(13.47±6.07),两样本t检验,t=3.300,P=0.001,差异有统计学意义；抑郁组与非抑郁组病程第90天的mRS值分别(2.94±0.89)和(1.63±0.96),相比较,t=6.321,P=0.000,差异均有统计学意义。抑郁组中血脂异常者所占比例较非抑郁组多,x2=4.968,P=0.026,差异有统计学意义。抑郁组与非抑郁相比较,脑出血部位(x2=0.000,P=1.000)、高血压(x2=0.000,P=1.000)、冠心病(x2=3.219,P=0.073)、糖尿病(x2=0.042,P=0.838)、吸烟史(x2=0.253,P=0.615)及嗜酒史(x2=0.604,P=0.437)差异均无统计学意义。3社会、心理因素分析：抑郁组女性所占比例较非抑郁组大,x2=6.098,P=0.014,差异有统计学意义。抑郁组的年龄为(61.16±9.59)岁较非抑郁组的年龄(56.40±10.44)岁大,t=2.127,P=0.036,差异有统计学意义。抑郁组与非抑郁组比较,抑郁组无配偶所占比例大,x2=6.482,P=0.011,差异有统计学意义。与非抑郁组比较,抑郁史在抑郁组所占比例较大,x2=5.296,P=0.021,差异有统计学意义。抑郁组与非抑郁组比较,文化程度(x2=1.966,P=0.161)、居住地(x2=0.022,P=0.882)差异无统计学意义。4经Logistic多元回归分析,出血破入脑室、入院时NIHSS值、病程第90天的mRS值、血脂异常、女性和无配偶为脑出血后抑郁的危险因素。结论1脑出血后抑郁是脑出血后常见的并发症,3个月内发病率33.33%,以轻、中度抑郁为主,重度抑郁所占比例较少。2出血破入脑室、血脂异常、女性、无配偶为脑出血后抑郁的危险因素；NIHSS值和mRS值越高,发生脑出血后抑郁可能性越起大。3本研究经单因素分析,未发现脑血后抑郁的发生与脑出血部位、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟史及嗜酒史、文化程度、居住地等因素相关。虽然出血量、中线移位、年龄、抑郁史在抑郁组与非抑郁组间比较,差异有统计学意义,但回归分析未发现其为脑出血后抑郁的危险因素。立体定向微创血肿清除术对脑出血后抑郁发生率影响的临床研究目的对立体定向微创血肿清除术和单纯内科保守治疗后的脑出血患者的神经功能缺损恢复情况及脑出血后抑郁的发生情况进行前瞻性对照研究,以探讨立体定向微创血肿清除术对脑出血患者神经功能恢复情况和脑出血后抑郁发生率的影响。方法1病例资料采集方法：2007年12月至2009年月12广州市南方医院住院治疗的首次卒中的脑出血患者,其中立体定向微创血肿清除术治疗患者26例(立体定向组),内科保守治疗患者32例(保守治疗组),均为右利手。所有患者均经颅脑CT检查证实为脑出血,均符合全国第四次脑血管会议制定的脑出血诊断标准。2纳入标准：年龄≥18周岁；均在发病24小时内入院的脑出血确诊患者；出血部位为基底节区、脑叶、丘脑；出血量不少于5 ml；肌力≤2级,或有意识障碍。3排除标准：有抑郁病史；再次出血、干出血、小脑出血、外伤性出血；因听、说、理解力严重障碍不能配合检查及调查；合并严重心、肺功能衰竭或其他严重躯体疾不能配合检查及调查；不愿随访及调查者。4临床资料收集：所有入选患者均在其住院期间完成记录其性别、年龄、入院时出血量、出血部位、出血破入脑室、中线移位情况,及入院时的NIHSS评分值、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、吸烟和嗜酒史。5评定方法及分组：在病程第14天、第90天应用NIHSS评定两组患者神经功能缺损情况,分别计算出患者病程第14天和病程第90天NIHSS评分的降低值(均为与该患者入院时NIHSS评分值的比较)。在病程第90天运用mRS测评所有患者的残疾程度。在病程第14天和第90天时运用BDI-13、HAMD-17评定所有患者的抑郁状态,HAMD-17评分值<8分,无抑郁；17>评分值≥8分,为轻度抑郁；24>评分值≥17分,为中度抑郁；评分值≥24分,为重度抑郁。HAMD-17评分值≥8分并符合CCMD-3中关于抑郁症诊断标准的患者诊断为脑出血后抑郁,将诊断为脑出血后抑郁的患者列为抑郁组,其余患者为非抑郁组。分别比较立体定向组和保守治疗组在病程第14天、第90天NIHSS评分的降低值。比较立体定向组和保守治疗组病程第90天时mRS评分值。分别比较立体定向组和保守治疗组在病程第14天、第90天脑出血后抑郁的发生率和90天内脑出血后抑郁的总发生率。分别比较抑郁组与非抑郁组在病程第14天和90天时的NIHSS评分。在病程第14天和90天时对NIHSS评分与HAMD评分间的相关性进行分析,在病程第90天时对mRS评分与HAMD评分间的相关性进行分析,分析脑出血后抑郁与神经功能缺损程度、残疾程度之间的关系。结果1立体定向组和保守治疗组基线资料的比较：计量资料间进行t检验,年龄(t=-0.219,P=0.827)、出血量(t=1.881,P=0.068)；计数资料行x2检验：性别(x2=0.500,P=0.475)、出血部位：左丘脑(x2=0.488,P=0.455)、右丘脑(x2=0.357,P=0.550)、左侧基底节(x2=0.603,P=0.437)、右侧基底节(x2=1.905,P=0.618),脑叶(x2=0.851,P=0.356),中线移位(x2=0.191,P=0.662)、出血破入脑室(x2=2.107,P=0.147)、脑血管病危险因素：冠心病(x2=0.393,P=0.531)、糖尿病(x2=0.851,P=0.356)、高血压(x2=0.169,P=0.681)血脂异常(x2=0.579,P=0.384),吸烟史(x2=0.012,P=0.913),嗜酒史(x2=2.054,P=0.152),差异均无统计学意义。2病程第14天立体定向组NIHSS评分降低值为(6.96±2.58),而保守治疗组为(5.22±1.66),两者进行t检验(t=2.976,P=0.005),差异有统计学意义；病程第90天时立体定向组NIHSS评分降低值为(14.81±2.71),而保守治疗组NIHSS评分降低值为(11.22±2.45),t检验(t=5.292,P=0.000),差异有统计学意义。3病程第90天时立体定向组mRS评分值为(2.23±0.82)与保守治疗组(2.84±0.92)相比较,t=-2.655,P=0.010,差异有统计学意义。4病程第14天时立体定向组脑出血后抑郁发生率与保守治疗组比较,x2=5.509,P=0.475,差异无统计学意义。5分别比较立体定向组和保守治疗在病程第90天时脑出血后抑郁发生率(x2=5.668,P=0.017)及3个月内总抑郁发生率(x2=4.416,P=0.036),立体定向组均低于保守治疗组,差异均有统计学意义。6病程第14天时抑郁组的NIHSS评分为(15.00±1.58)高于非抑郁(12.15±2.24),差异有统计学意义(t=2.769,P=0.008)；病程第90天时抑郁组的NIHSS评分为(7.41±1.37),而非抑郁组为(4.69±1.79),两组比较,差异有统计学意义(t=5.881,P=0.000)。7病程第14天及第90天HAMD评分与NIHSS评分间相关分析结果分别为：r=0.549,P=0.000；r=0.663,P=0.000。均存在正相关关系。病程第90天HAMD评分与mRS评分之间相关分析结果：r=0.665,P=0.000,存在正相关关系。结论1脑出血立体定向微创血肿清除术治疗后较内科保守治疗后神经功能缺损的恢复较快,患者残疾程度低,脑出血后抑郁发生率也低于保守治疗组。2脑出血后抑郁的发生与患者神经功能缺损程度及残疾程度密切相关,立体定向微创血肿清除术通过较快的促进神经功能恢复而降低脑出血后抑郁的发生率。