一致公认,肠系膜下动脉(Inferior mesenteric artery,IMA)根部周围的自主神经丛及直肠后间隙内的腹下神经(Hypogastric nerves,HGNs)是直肠癌全直肠系膜切除(Total mesenteric excision,TME)手术中最容易发生损伤的部位。在直肠后间隙内,盆筋膜与HGNs的解剖学关系备受关注,然而研究结果一直存在争议,临床手术中对HGNs保护的最优外科平面解剖学描述不一致,对于大多数医生而言,术中精准识别外科平面及有效保护HGNs依然非常困难。目前对于IMA根部与其周围自主神经的解剖学关系研究较少,结论有争议;直肠癌TME手术中对IMA根部自主神经保护措施不一致,且缺少疗效评估。基于近年来的研究进展,我们尝试从盆腹腔筋膜连续性角度进一步探讨到底是什么筋膜覆盖在HGNs的表面?这层筋膜的本质是什么?形态特征如何?与其它盆筋膜的关系如何?IMA根部与其周围自主神经的解剖学关系如何?希望更详细的解剖学信息可以为腹腔镜直肠癌TME手术中在IMA根部及直肠后间隙分离中选择适当的手术技术进行精准的自主神经识别及保护进一步提供解剖学证据。第一部分肾筋膜向中线侧和盆腔的延续性及其与腹下神经的解剖学关系目的观察肾筋膜的层次、肾筋膜向中线侧和盆腔的延续性及其与HGNs的解剖学关系。材料与方法一.大体解剖学观察1.研究对象采用8具10%福尔马林固定(男、女各4具)、12具新鲜(男、女各6具)尸体。2.观察方法大体解剖学观察分为两个阶段。第一阶段:采用4具10%福尔马林固定(男、女各2具)、6具新鲜尸体(男、女各3具)从腹侧到背侧逐层观察腹膜后的筋膜层次及其向盆腔内的延续、摸索各层筋膜显示的方法;结合腹膜后筋膜形成的胚胎学发育基础知识,分析观察结果,确立恰当的解剖分离方法。第二阶段:对另外4具10%福尔马林固定(男、女各2具)、6具新鲜尸体(男、女各3具)按既定程序进行解剖学观察:(1)分别沿Toldt’s线及左右髂窝处无左右侧结肠系膜覆盖区域切开后腹膜进入肾前间隙,观察肾前筋膜的层次及其向中线及盆腔内的延续。(2)沿腋中线垂直切开侧腹膜,在腹横筋膜腹侧进入肾后间隙,观察肾后筋膜的层次及其向中线及盆腔的延续性。(3)为了清晰显示肾筋膜向盆腔的延续性,自髂窝至盆底切除腹膜。(4)在腹主动脉、下腔静脉前方,观察肾筋膜与HGNs的关系。(5)10%福尔马林固定及新鲜尸体(分别为男、女各1具)自右骶髂关节及耻骨联合切除部分右侧骨盆;其余标本,沿正中矢状面将骨盆切开。观察肾周筋膜向盆腔的延续、与盆筋膜及腹下神经HGNs的关系。二.断层解剖学观察1.研究对象10%福尔马林固定成人尸体4具(男、女各2具)。2.观察方法标本在-20℃下尸体冷冻箱冷冻7天。用专用带状线锯连续切片、制作1-2cm厚横断面(男、女各1具)及矢状面(男、女各1具)断层标本。从头侧向尾侧方向连续编号,依次观察断面中肾周围筋膜的层次、向中线及盆腔的延续性及其与HGNs的关系。三.组织学观察1.研究对象10%福尔马林固定的男性尸体1具,新鲜男性尸体2具。2.观察方法经腹后壁肌间及椎体骨膜前,上起于肾区、下至盆底腹膜水平,切除包含肾脏、肾周围筋膜、腹主动脉、下腔静脉及髂血管在内的腹后壁软组织。制作大组织切片,观察肾周的筋膜层次、向中线及盆腔的延续及其与HGNs的关系。结果一.大体解剖学观察1.肾前筋膜分为延续性不同的内外两层筋膜。(1)肾前筋膜外层向外侧及盆腔延伸,在Toldt’s线处与后腹膜相延续。向中线侧延续,右侧在十二指肠外侧缘与胰后筋膜相延续;在胰腺十二指肠下缘,两侧肾前筋膜外层分别在结肠系膜根部与左右侧结肠系膜后叶相延续。(2)肾前筋膜内层包裹在肾周脂肪表面形成肾周围脂肪囊。肾前筋膜内层向中线侧延伸到腹主动脉、下腔静脉前表面并与对侧相延续;肾前筋膜内层覆盖在生殖血管、输尿管及髂血管的前表面延续到盆腔。2.肾后筋膜分为延续性不同的内外两层筋膜。(1)肾后筋膜外层向中线侧延伸,在腰方肌前表面及腰大肌外侧缘与腹横筋膜相延续;向盆腔延伸,在髂窝内与髂肌筋膜表面的腹横筋膜相延续;向侧方,约在腋中线与侧腹膜融合在一起。(2)肾后筋膜内层:肾后筋膜内层延伸到肾区,包裹于肾周脂肪背侧,形成背侧肾周脂肪囊;紧贴生殖血管及输尿管的背侧,经髂血管前方继续延伸进入盆腔;在肾区,经肾血管的背侧向中线侧延伸,与下腔静脉、腹主动脉背侧的血管鞘相延续;在肾下极以下,肾后筋膜内层逐渐向腹主动脉、下腔静脉前方走行,约在IMA起点下方与对侧向延续。3.在肾下极以下,多层菲薄的肾前、肾后筋膜逐渐贴合在一起,形成一个特殊的、具有潜在筋膜间隙的复合筋膜鞘;将输尿管、生殖血管、SHP及HGNs夹在鞘内从腹膜后间隙延续到盆腔内各自的终点。我们暂时将这个复合筋膜鞘称为“泌尿生殖腹下鞘”。4.由于鞘中各层肾筋膜的延续性不同,不同部位的筋膜层次不同;由于鞘内所夹的组织和脂肪不同,厚度不同。5.直肠后方有三层筋膜,从腹侧向背侧依次为:FPR、泌尿生殖腹下鞘及盆筋膜壁层;两个筋膜间隙:FPR与泌尿生殖腹下鞘之间的直肠后间隙、泌尿生殖腹下鞘与盆筋膜壁层之间的骶前间隙。泌尿生殖腹下鞘如一层包含HGNs的外衣包裹在直肠后侧方,在S2-4水平与FPR相融合。二.断层解剖学观察1.肾区横断面及矢状面上,肾前、后筋膜的内、外两层及内、外层之间为充满泡沫样疏松结缔组织的、无血管间隙清晰可辨;肾区横断面可以识别各层肾筋膜向中线的延续,但由于观察面积小,各层筋膜菲薄,易于断裂,影响对筋膜向中线侧延续判断的准确性。2.肾区以下,各层肾筋膜贴合在一起,形成一复合筋膜鞘,将输尿管、生殖血管夹其中,断面中很难观察HGNs与鞘的关系;难以在断层上追踪每一层肾筋膜的延续性。三.组织学观察1.组织学上,腹膜后筋膜主要是由多层平行排列的胶原纤维构成。在腹膜后间隙及肾区,多层筋膜平行排列、重叠在一起,组织学准确区分筋膜层次非常困难。2.在大组织切片制片过程中,不可避免产生一些局部的裂隙或组织断裂,难以准确判断筋膜的延续性。结论1.在直肠后方,HGNs走行在多层肾筋膜向中线侧及盆腔延伸的过程中形成一个特殊的复合筋膜鞘状结构---“泌尿生殖腹下鞘”中;泌尿生殖腹下鞘与FPR间的直肠后间隙是HGNs保护的最优外科平面。2.区分具有不同的中线侧及盆腔延续性的及胚胎学本质的肾前、肾后筋膜的内、外层是明确泌尿生殖腹下鞘形成的解剖学基础。3.泌尿生殖腹下鞘的形态特征及其与FPR的解剖学关系是进入和识别最优外科平面的解剖学基础。4.基于多层肾筋膜及盆腔筋膜的形态特征,研究方法本身的局限性是造成对肾筋膜层次及其向中线及盆腔延续性产生争议的主要原因。第二部分肠系膜下动脉高位结扎中自主神经保护的解剖学基础目的观察肠系膜下动脉根部与其周围自主神经的解剖学关系,为肠系膜下动脉高位结扎时进行自主神经保护提供解剖学证据。材料和方法1.研究对象11具10%福尔马林固定、12具新鲜标本。2.解剖器械常规手术解剖器械一套;BH-2双目显微镜(Olympus,Japan)1台。3.观察方法(1)沿Toldt’s线切开后腹膜;在左侧结肠系膜后叶与泌尿生殖腹下鞘间平面分离,将降结肠、乙状结肠系膜从腹后壁游离后,牵拉向腹侧,显露系膜根部。(2)在左侧结肠系膜根部切开右侧后腹膜及左侧肾前筋膜外层,切口自十二指肠下缘达骶骨岬水平,进入泌尿生殖腹下鞘前筋膜间隙分离。(3)在腹主动脉前表面分离IMA根部周围的自主神经丛,观察IMA根部与其周围自主神经丛的解剖学关系;自主神经与IMA周围筋膜及手术平面的解剖学关系。结果1.在IMA起点周围,由交感干发出的L1-L3腰内脏神经与位于腹主动脉前侧方的AAP下行纤维束形成SHP的两侧束及其在腹主动脉表面形成的“V”形区内的束间网状交通支是IMA根部高位结扎时自主神经保护的重点。2.IMA根部与SHP两侧束的解剖学关系不同。(1)SHP右侧束距离IMA起点较远。(2)SHP左侧束与IMA根部夹角较小,紧贴IMA干的左后侧壁走行。以左侧束降支为界,其近端,SHP左侧束、IMP、AAP紧贴肠系膜下动脉根部左侧壁并相互延续;其远端,SHP左侧束与IMP完全分离。(3)左侧束降支距离IMA起点的距离不恒定,1.3cm-2.3cm(1.92±0.25)。3.IMA根部周围自主神经与筋膜的解剖学关系.将降结肠、乙状结肠及系膜牵拉向腹侧,在泌尿生殖腹下鞘前间隙内观察IMA根部周围自主神经丛与筋膜的关系。(1)SHP右侧束及两侧束间的交通支覆盖在肾前筋膜下;SHP右侧束发出的IMP分支从肾前筋膜下穿出后,跨越筋膜间隙(分离平面)斜行向腹侧、尾侧走行加入IMA根部右侧IMP。(2)SHP左侧束降支从结肠系膜内IMA根部下降,跨越筋膜间隙(分离平面)向背侧、尾侧走行到肾前筋膜下加入SHP左侧束主干,易于识别。结论1.SHP两侧束是IMA根部自主神经保护的主要神经纤维。2.SHP两侧束与IMA根部的解剖学关系不同。3.IMA根部自主神经丛与筋膜或手术平面的解剖学关系是我们进行细致分离、识别和保护的解剖学基础。4.SHP左侧束降支可以作为有效保护IMA根部左侧自主神经恒定的解剖学标志。第三部分 解剖学证据引导下腹腔镜TME术中直肠后方自主神经保护技术目的根据先前尸体解剖观察结果,重点探讨在腹腔镜下直肠癌TME手术直肠后方HGNs及IMA根部自主神经保护、防止损伤的技术要点。临床资料和方法2012年3月至2013年7月就诊于贵州省人民医院胃肠外科的中低位直肠癌行腹腔镜下直肠癌TME并自主神经保护术患者共25例。采取中间入路进行直肠后方的分离。按照手术顺序,对手术入路的选择、手术平面确立、IMA根部高位结扎中自主神经保护及直肠后间隙内HGNs保护的解剖学标志及技术要点进行记录、分析和总结。结果1.手术入路:选择在骶骨岬上方与IMA起点间,距离结肠系膜根部右侧约1cm、在腹主动脉表面切开腹膜,选择中间入路进入手术平面。2.手术平面的确立:透过菲薄的腹膜下筋膜,一旦识别鞘内银白色、束状的SHP两侧束或骶前神经即可确认手术平面。在手术平面内,可见SHP发出一些细小的神经分支,呈银白色,多有滋养血管伴行,从泌尿生殖腹下鞘穿出向腹侧走行、进入结肠系膜内;一旦手术平面内看不到跨越筋膜间隙的神经支,需检查是否误入了泌尿生殖腹下鞘后方的筋膜间隙。3.IMA根部高位结扎并自主神经保护:贴近IMA根部清扫右侧IMA根部淋巴结,保护远离IMA根部、位于泌尿生殖腹下鞘内的SHP右侧束;识别跨越手术平面、从IMA根部左侧向下、向背侧走行,进入泌尿生殖腹下鞘内的SHP左侧束降支,在SHP左侧束降支以远,离断IMA根部;SHP左侧束降支恒定,易于识别。4.直肠后方HGNs保护:跨越骶骨岬,可见泌尿生殖腹下鞘包裹在直肠系膜后外侧,随直肠系膜被一起牵拉向腹侧。泌尿生殖腹下鞘与FPR间的直肠后间隙较小,透过菲薄的肾前筋膜内层,部分泌尿生殖鞘内HGNs及数支跨越筋膜间隙由HGNs发出的神经分支间隙可作为确认手术平面的解剖标志,如剥衣服一样将泌尿生殖腹下鞘从直肠系膜后侧方分离。结论1.中间入路是腹腔镜直肠癌TME术中直肠后方自主神经保护的最优手术入。2.泌尿生殖腹下鞘内可识别的SHP、HGNs及其发出的、跨手术平面进入直肠系膜的神经分支是确立FPR与泌尿生殖腹下鞘间手术平面的解剖标志。3.在手术平面分离,贴近IMA根部右侧清扫IMA根部右侧淋巴结保护SHP右侧束;SHP左侧束降支是IMA根部高位结扎中IMA根部左侧自主神经保护的解剖学标志。4.在手术平面内分离,采取“脱衣技术”保持泌尿生殖腹下鞘完整是HGNs保护重要的手术技巧。