背景:多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇女常见的内分泌疾病,是导致育龄妇女内分泌失调和不孕的最常见原因之一。因其下丘脑-垂体-卵巢轴间的平衡关系被打破,而以雄激素过多和持续无排卵为主要临床特征。育龄妇女PCOS的发病率为6%～10%,占不排卵性不孕症的50%～70%,在闭经妇女中占25%。自1935年Stein和Leventhal首次报道7例闭经、多毛、肥胖患者,伴双侧卵巢增大及多囊性变,命名为Stein-Leventhal综合征(S-L综合征),迄今已有70多年的研究历史。人们对它的认识和研究不断深入,新的观点不断提出,但其发病的具体机制尚未完全阐明,并且目前尚无统一合理的治疗方案。无论是药物还是手术治疗,都没能真正起到根除病变的作用,也没有取得持久消除症状的效果,病情仍有可能复发。本病表现为月经紊乱、闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症等内分泌紊乱症状,而且由于其异常的内分泌环境易发生2型糖尿病,妊娠糖尿病,糖耐量减低,向心性肥胖,高血脂症,高血压,血液高凝状态和冠心病等代谢综合征,远期发生子宫内膜癌的风险增加,因而严重的危害了患者的健康,是多年来极其复杂的研究热点和难点之一。目的:证是中医学术思想特有的概念,是中医学认知疾病演变规律的核心。辨证是中医遣方用药的前提。是中医获取临床疗效的基础。通过录入、总结及分析导师李光荣教授多年来治疗PCOS的临床病案,探讨PCOS的中医证候分布规律,相关参数与中医证候分类存在的联系,以及PCOS患者的证候要素与中药处方的对应关系研究。为建立本病中医证候评价标准、证候客观化研究和病证结合研究提供线索。并通过对PCOS患者的证候要素与中药处方的对应关系研究等,寻找本病的处方规律。方法1.文献研究:以中国医院数字图书馆http://www.chkd.cnki.net;中国中医药期刊文献数据库http://www.cintcm.com;以及MEDLINE/PubMed数据库http://pubmed.gov为主,以多囊卵巢综合征或PCOS为关键词,检索自1984年1月至2008年12月近25年来国内外中西医文献中有关多囊卵巢综合征的相关论述。同时归纳了中医古籍中对月经后期、闭经、不孕发病机理的论述。祖国医学无多囊卵巢综合征的病名记载,但根据其临床表现可类属于“月经后期、”“不孕”、“闭经”、“崩漏”等病的范畴。古代医家认为上述疾病的病因病机主要有:肾虚、痰湿、肝郁气滞。多涉及肾、肝、脾等脏腑,并与肾的关系最密切。现代中医各家对该病病因病机有不同的看法,主要代表观点认为是肝、脾、肾脏腑功能失调,从而出现肾—天癸—冲任相互调节紊乱。痰湿、瘀血内阻为其常见的病理改变,数种病因病机相互错杂,同时并存。近年来随着分子生物学及免疫学技术的发展,现代医学对其动物模型的建立,发病原因、机制、病理生理学变化,在内分泌领域进行了大量的基础与临床研究,对其药物、手术治疗的方法,也进行了较广泛和深入的研究。然而,PCOS是一种存在长期排卵障碍和高胰岛素血症的异质性疾病,其引起的内分泌和代谢紊乱可能造成多器官的损害,因缺乏明确的病因学证据,现在还没有一种治疗方法能改善PCOS所引起的各方面的异常。2临床研究2.1对符合PCOS纳入标准的108例患者就诊时间自2002年1月起至2009年2月止,进行详细的病史采集;详细记录患者的年龄、病史、月经情况、伴随症状及痤疮、多毛、体重变化以及舌苔脉象等体征情况,建立数据库。2.2诊断标准:2003年前就诊患者参照我国较常用的标准;2003年后就诊患者参照2003年5月在荷兰鹿特丹联合发起PCOS研讨会制定的诊断标准(ESHRE/ASRM标准)。中医辨证分型标准参照:国家中医药管理局颁布《中华人民共和国国家标准*中医临床诊疗术语证候部分》;中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》治疗月经不调、不孕症、闭经的临床研究指导原则中的中医证候分型标准;《中医证候辨治轨范》以及《中医妇科学》有关治疗闭经、月经后期、不孕的辨证分型标准,制定PCOS中医辨证标准,制成临床辨证表。以肾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证、脾虚证、痰湿证、血瘀证、肝郁证为7个基本证型,对患者进行辨证分析,最后确定其中医证型。临床疗效标准参照《中医妇产科学》标准制定。2.3纳入标准:凡符合中、西医诊断标准及中医辨证纳入标准的治愈、显效、有效者。2.4排除标准:①具有其他内分泌疾病者;②近3个月用过激素类药物者;③合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者;精神病患者。④过敏体质者;⑤不符合纳入标准者或无效患者。2.5统计学处理:将采集的临床病历资料,录入数据库。统计学方法包括:统计描述、频数分析、X~2检验、统计图等;统计分析使用SPSS 16.0 For Windows软件处理,P＜0.05定义为差异有统计学意义。结果:1.一般情况:108例PCOS患者:其中年龄最小14岁,最大37岁,平均年龄26.81±5.14岁。其中青春期发病者12例,占11.11%;20～29岁59例,占54.63%;30～37岁37例,占34.26%,病史最长20年,最短0.5年。本组患者全部月经异常,其中月经稀发(后期)79例,占73.15%;继发性闭经26例,占24.07%;不规则子宫出血3例,占2.78%;不孕43例,占39.81%。2.PCOS典型症状频数分析:腰膝酸软或酸痛是肾系证类必备的典型临床症状,在肾系证类症状中出现频率最多,频次为62次,频率为12.7%;烦躁易怒是肝系证类典型临床症状,在肝系证类症状中出现频次为37次,频率为7.6%;食少、腹胀是脾系证类必备的典型症状,在脾系证类症状中出现频次为26次,频率为5.3%。由上三组数据可见,肾系证临床表现多于肝系证临床表现,肝系证临床表现多于脾系证临床表现。此统计结果与现代中医文献报道PCOS病因病机中,肾虚所占比例最大相符合,为PCOS从肾论治提供了依据。3.证候分布特点:临床采集的PCOS中医证候类型以肾虚肝郁证和肝郁脾虚证最多,其次为肾虚血瘀证＞脾肾阳虚证＞肝郁证＞气滞血瘀证＞肾阳虚证＞痰湿证、脾虚痰湿证＞脾虚证、肾气虚证＞血瘀证＞肾阴虚证。其中单一证型总例数明显少于兼夹证型总例数,分别占总数的32.41%和67.59%。其中与肾虚相关证型包括:肾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证、脾肾阳虚证,占到总例数的52.78%;与肝郁相关证型包括肝郁证、肾虚肝郁证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证,占总例数的46.30%;与脾虚相关证型包括脾虚证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证,占总例数的35.19%;与血瘀相关证型包括血瘀证、肾虚血瘀证、气滞血瘀证,占总例数的24.07%,与痰湿相关证型包括痰湿证、脾虚痰湿证,占总例数的9.26%。即肾虚相关证型＞肝郁相关证型＞脾虚相关证型＞血瘀相关证型＞痰湿相关证型。由此可见,肾、肝、脾、功能失调是PCOS发病的根本原因,其中肾虚是发病的主要因素。4相关参数分布特点:本研究发现,临床上肥胖且体重明显增加患者多见于肝郁脾虚证、脾肾阳虚证和脾虚痰湿证。即脾虚相关的证型中最多见,占体重增加患者的60%,(P＜0.01)。多毛患者以肝郁脾虚证、脾虚痰湿证、脾。肾阳虚证多见。即脾虚相关的证型中最多见,占多毛患者的59.09%,(P＜0.01)。痤疮患者以肝郁证、气滞血瘀证和肝郁脾虚证多见,即肝郁相关的证型中最多见,占痤疮患者的76.92%,(P＜0.01)。本次研究发现情志因素作为诱因的为24例,占病例总数的22.22%,以肝郁证最多见(P＜0.01)。以LH/FSH≥3为观测标准,探讨内分泌改变在各证候之间的差异,有P＞0.05,说明各证候之间没有差异。睾酮(T)增高者共49例,分布无明显规律,也有P＞0.05,说明各证候之间没有差异。5方药分析5.1高频用药:将研究的108例PCOS门诊病例,211诊次的处方用药进行频次和频率统计,并总结相关证型的用药特点。经统计学处理,涉及药物81味,药物出现的总频次为2776次。而其中使用频率高的药物异常集中,具有明显的用药特点和规律性。以累积频率超过50%的各类药物组成高频药物子库。其出现总频次为1934次,占全部药物总频次的69.67%。其方药组成为(按出现频次由高到低排列):当归、白芍、益母草、柴胡、菟丝子、泽兰、茯苓、仙灵脾、白术、巴戟天、川牛膝、紫河车。学生认为,本组高频药物可以作为临床治疗PCOS处方参考。5.2药物在处方中的功能分类:为12大类。其中药物最多的种类是补肾药,17味药,845味次;其次为调肝药12味,720味次;活血化瘀药,17味药,571味次;再次为健脾药,9味药,379味次。在补。肾药中以补肾阳药最多,占补肾药的64.73%。调肝药涵盖了疏肝解郁药、疏肝理气药、清肝泻火药、养血柔肝药,其中疏肝解郁药和养血柔肝药应用频次最多,占调肝药的80.69%。活血化瘀药涵盖活血调经药、清热活血药、活血行气药、活血通络药和破血消癥药。其中活血调经药所用药味、频次最多,占88.09%。从所用的补肾药、调肝药、活血药药味之多和对其功能细致入微的化分,可见导师在治疗过程中对补肾法、调肝法、活血化瘀法的高度重视。可见,补肾法、调肝法、活血化瘀法是导师治疗PCOS的最常用治法。5.3相关证型用药分析:肾阳虚证使用频数最高的四味中药是:菟丝子、仙灵脾、巴戟天、川牛膝。肝郁证使用频数最高的四味中药是:柴胡、当归、白芍、香附。脾虚证使用频数最高的四味中药是:茯苓、当归、白术、白芍。肾虚血瘀证使用频数最高的四味中药是:当归、泽兰、仙灵脾、益母草。痰湿证使用频数最高的四味中药是:茯苓、白术、半夏、制南星。讨论:按照辨证立法组方,理法方药完整统一是中医辨证论治的原则。导师认为本病属中医“月经病”范畴,其发生与肾、肝、脾三脏最为密切,由于肾、肝、脾三脏在生理上相互滋生、相互制约,病理上又相互影响、相互传变的密切关系,导致了PCOS错综复杂的病机变化,虚实错杂,多种病机集于一身或相互转化,从而增加了本病的治疗难度。李教授通过全面而细致的辨证,把握病变的实质,运用肾、肝、脾三脏同调的大法,达到了满意的疗效。所以,肾、肝、脾三脏同调是导师治疗PCOS的核心大法。常用柴胡疏肝解郁调经;当归补血活血调经;益母草、泽兰活血利水调经;白芍养血柔肝调经;菟丝子温肾养肝补脾;川牛膝活血通经补肝肾;茯苓健脾利水渗湿;白术补气健脾燥湿;仙灵脾、巴戟天温肾壮阳;紫河车温肾补精,益气养血。用治PCOS可谓标本兼治,切合病机。综上所述,PCOS多以情志因素为治病诱因,以肾肝脾功能失常为本,瘀血、痰湿阻滞为标。血瘀、痰湿既是脏腑功能失常导致的病理产物,又是继发致病因素。补肾、调肝、健脾、活血化瘀、燥湿化痰是治疗PCOS的基本方法。且导师认为,PCOS发病机理复杂,治疗应当数法并用方切中病机,因此将补肾法、调肝法、健脾法合而为一,即肾、肝、脾三脏同调是导师治疗PCOS的核心大法。通过导师临床验案显示,其效果是显著的。而现代医学还没有一种治疗方法能改善PCOS所引起的各方面的异常。而中医理论体系的精髓亦是其特点即整体观念和辨证论治。通过调整脏腑功能的偏盛或偏衰,从而达到肾一天癸一冲任一胞宫轴的平衡与稳态。因此不但能治疗PCOS患者的月经失调、闭经和不孕,而且对于PCOS患者长期健康问题及远期并发症方面的改善起着举足轻重的作用。