研究背景近年来随着对盆腔解剖认识的深入,手术器械和手术技术的改进、全直肠系膜切除(TME)概念的普及、术前新辅助放化疗和术后辅助治疗以及多学科合作治疗模式的广泛应用,直肠癌的总体治疗水平得到明显提高,中低位直肠癌保肛率明显上升。虽然外科技术以及手术器械在不断发展,譬如圆形吻合器及双吻合器的应用明显提高了直肠癌前切除术后结直肠端端吻合的安全性,但吻合口瘘仍为术后主要并发症。临床有关直肠癌前切除术后吻合口瘘风险因素的探讨很多,但众研究结果并不一致。Rullier等研究证明男性、吻合口距肛缘距离是直肠癌前切除术后吻合口瘘的独立作用的因素,吻合口距肛缘5cm以内者的吻合口瘘发生率为5cm以上者的6.5倍；L.Sorensen,T等报道吸烟和酗酒是结直肠癌术后吻合口瘘的危险因素；Won-suk Lee等报道男性、术前放化疗是直肠全系膜切除术后吻合口瘘的独立风险因素；Chien Yuh Yeh等报道留置盆腔引流管、输血、术前肠道准备不充分、吻合口距肛缘5cm以内是直肠癌术后吻合口瘘的独立危险因素；Huh J W等报道肿瘤位置、手术时间大于220分钟与吻合口瘘的发生相关；近期美国Kang C Y等的一项针对择期直肠癌前切除术72055例病例的研究报道直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率为13.68%,体重丢失、营养不良、水电解质紊乱、低位吻合是直肠癌前切除术后吻合口瘘的独立危险因素,腹腔镜手术可以降低吻合口瘘的发生风险。由上可知,吻合口瘘的成因比较复杂,而在众多的报道结果中,比较一致的观点是吻合口的位置高低影响到吻合口瘘的发生与否,虽然营养因素被认识到可能与直肠癌术后出现吻合口瘘相关,但尚需要进一步的研究去证实。营养是维持人体健康的重要条件,而肿瘤患者由于各种原因常常导致营养不良,临床上约有40%～80%的癌症患者伴有不同程度的营养不良,特别是消化系统肿瘤患者营养不良的发生率更是高达85%以上。临床有关营养状况评估工具很多,而在众多的营养评估工具中,NRS2002复合评分系统较其它营养评估工具和单个传统的营养学指标更为敏感,同时体现出了良好的可行性。NRS2002的设计初衷是用于评估住院患者是否有营养风险、营养不良的程度、是否需要进行营养支持以及患者的预后情况。既往NRS2002在外科领域的有关术前营养风险状况与疾病预后的相关性研究往往涉及的是多病种或单病种的多个术后并发症的总体发生率。为此,我们基于既往有关营养状况是直肠癌术后吻合口瘘风险因素的报道结果,引入营养风险的概念,对2003年1月至2012年7月在南方医科大学附属南方医院接受择期直肠癌前切除术的641例患者的营养风险筛查(NRS2002)评分及一般临床病理资料进行回顾性分析,并通过单因素和多因素的统计学方法探讨营养风险状况(NRS2002评分)与术后吻合口瘘的关系。第一章术前营养风险与直肠癌前切除术后吻合口瘘的相关性分析目的探讨直肠癌前切除病人术前营养风险(NRS2002)评分与术后吻合口瘘的关系。方法资料收集方法检索南方医院自主开发的结直肠癌外科病例管理与分析系统,选取2003年1月至2012年7月我院收治的行直肠癌前切除术病例651例,详细摘录病人一般临床资料(性别、年龄、身高、体重、近期饮食变化、近期体重变化、术前白蛋白值、手术方式、肿瘤临床病理分期、吻合口距肛缘距离、术前是否合并糖尿病、术前是否合并高血压病、术前有无放化疗史、术前有无吸烟史、血型、术中是否行预防性造口、是否合并肠梗阻)。营养风险筛查方法采用NRS2002评分系统,病人的NRS2002评分≥3分认定为有营养风险。对于部分既往未行术前营养风险筛查的病例,根据原始病历记录中年龄、身高、体重、近期饮食变化、近期体重变化、术前白蛋白值等相关信息重新计算直肠癌病人的营养评分。对于部分原始病历记录中信息缺失或不全而导致不能判断是否有营养风险的病人则予排除；对于术前曾行数次营养风险筛查的病例,取术前1星期内NRS2002评分结果；对于重新计算NRS2002评分的病例,只能判断是否有营养风险,而不能精确到具体的NRS2002评分(2分、3分、4分、5分、6分、7分)；如果手术日在入院日1星期后,同样也需要根据术前1星期内的相关病历记录信息或实验室相关检查结果来判断NRS2002评分；NRS2002中体重指数(BMI)采用2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出的中国人正常范围值18.5-20.5kg/m2；鉴于直肠癌前切除病人的特殊性,疾病严重程度评分均取2分,对应NRS2002评分细则的腹部大手术项。术前准备、手术及术后处理方法所有手术均由我科具有熟练结直肠外科手术技术的医生施行；术前均行机械性肠道准备并联合使用抗生素,具体方法为：流质及口服庆大霉素和甲硝唑3天,手术前1日晚及术晨各清洁灌肠1次。术中严格遵守全直肠系膜切除(TME)及其它肿瘤根治性原则：术中先从外侧入路或中间入路游离乙状结肠,解剖出肠系膜下静脉,分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉,完成淋巴结清扫。直视下用电刀或超声刀沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行进行锐性分离,直至全部游离直肠系膜及直肠至肛提肌平面,注意保持盆筋膜脏层的完整无破损。在处理直肠侧韧带时注意靠近盆壁锐性分离,尽量避免钳夹结扎,避免损伤盆筋膜和保护自主神经丛。术中避免牵拉以及挤压肿瘤,防止脏层筋膜在分离中发生破损。消化道重建吻合均采用双吻合器技术,术中经扩肛至松弛后用络合碘溶液反复冲洗远端直肠,近端肠管断端消毒后将端端吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内,再从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠远断端闭合处,轻轻旋出引钻钉,与钉座对合衔接良好且检查拟吻合处无系膜等组织夹杂后遂进行切割吻合。术后均常规留置盆(腹)腔引流管,抗炎、补液及对症支持治疗。密切观察引流液质、量,考虑引流管引流不畅时予生理盐水冲管。统计学处理应用Access工具进行数据管理,采用双人双录入方法；单因素分析采用χ2检验或是fisher确切概率法,均为双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用Binary Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。统计分析采用SPSS13.0软件。结果从数据库中共提取行直肠癌前切除术的病人651例,其中能获得营养风险筛查得分的病人641例,术后出现吻合口瘘病人26例,占4.1%；NRS2002>3分病人259例,占40.4%。单因素分析提示两组病人的NRS2002评分、年龄、吻合口距肛缘距离、肿瘤临床病理分期的差异有统计学意义。多因素分析Logistic回归分析校正了吻合口距肛缘距离、肿瘤临床病理分期因素后,提示NRS2002评分≥3分是直肠癌前切除术后吻合口瘘的独立危险因素(OR=3.198,95%CI1.324～7.722,P<0.05)。结论1术前存在营养风险是直肠癌前切除术后吻合口瘘的独立危险因素；2营养风险筛查(NRS2002)同样可以用于预测直肠癌术后吻合口瘘单个并发症的风险,这有别于以前多将NRS2002用于判断多病种或单病种的整体预后(多个并发症的总体发生率)情况。3直肠癌前切除患者术前即存在较高的营养风险比例,应重视直肠癌患者的术前营养风险筛查,对有营养风险的直肠癌前切除患者,更需重视术前或术后积极的个体化营养支持。