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原发性肝癌(primary livet cancer，PLC)易侵犯门静脉，形成门静脉癌栓(portal Vein tumor thrombus，PVTT)。PLC一旦伴有PVTT形成，则预后极差，无法手术患者的3年生存率几乎为零；肝癌伴门静脉主干PVTT，非手术者中位生存时间报道为少于3个月；手术切除肿瘤并对PVTT进行各种处理，术后又行各种综合治疗者，患者的术后3年、5年生存率仅为20％、0％，因此，PVTT是影响肝癌疗效的重要因素。近年来该方面研究逐渐深入，并进行了各种治疗方法的尝试，但其总体预后仍处在较低水平。本研究对917例(1996.2～2001.10)原发性肝癌肝切除患者中合并PVTT者的临床、病理和预后状况进行分析，以期获得PVTT诊治方面的初步经验和教训，为进一步的临床和基础研究提供必要的基础。 一、肝癌切除患者PVTT的临床特点 (一)肝癌PVTT的合并率和诊断 目的：了解本组肝癌患者PVTT的发现和合并率。方法：对917例原发性肝癌行肝切除患者中合并PVTT者进行临床分析。结果：917例患者中，合并大体PVTT(门静脉主干或1～2级分支癌栓)者139例，占15.2％，仅病理镜下发现癌栓者540例，占58.9％，无癌栓患者238例，占25.9％。合并大体PVTT 139例中经术前各种影像学检查发现癌栓者92例(66.2％)，至术中发现者32例(23.0％)，至术后病理方发现者15例(10.8％)。结论：肝癌具有很高的PVTT合并率，尽管绝大多数患者通过现代影像学技术能发现大体癌栓的存在，相当一部分患者要通过术中探查才能发现合并有大体PVTT，因此术中仔细探查包括术中超声的应用以了解门静脉主干及主要分支癌栓存在状况，此仍为极其重要的步骤。 (二)大体PVTT与肿瘤部位的关系 目的：探讨原发性肝癌肿瘤位置与大体PVTT侵犯的关系。方法：对本组917例患者中合并大体PVTT者的癌栓侵犯位置与原发病灶的部位进行相关分析。结果：本组肝癌位于左半肝者，大体癌栓的合并率为15.9％，位于右半肝者为13.8％，肝癌多发于全肝者为17.5％，肿瘤的大体PVTT合并率与原发病灶部位无显著相关性(P=0.219)。各部位肿瘤合并大体PVTT侵犯同侧门静脉分支者占83.5％，大体PVTT同时侵犯左右 第二军医大学硕士学位论文门静脉分支者占12.9%，大体PVTT侵犯病肝对侧门静脉分支者占3.6%，大体PVTT侵犯的位置与肿瘤原发灶部位有显著相关性(P<0.01)。比较大体PVTT侵犯门静脉主干的情况，发生于右半肝的肝癌其大体PVTT侵犯门静脉主干者为26.7%，发生于左半肝者为8.6%，左、右半肝多发性肿瘤者为33.3%，右半肝肿瘤及双侧肿瘤并发的大体PVTT较发生于左半肝者更易侵犯门静脉主干(P< 0.05)。结论:原发性肝癌的肿瘤部位与癌栓的发生率无关，但与癌栓侵犯位置有显著相关性，癌栓多侵犯肝脏肿瘤同侧的门静脉分支。右半肝和多发于全肝的肿瘤比左半肝肿瘤更易侵犯门静脉主干。 (三)大体PVTT与肝癌病理的关系目的:探讨PVTT与肝癌病理学特征的关系。方法:对本组917例肝癌手术患者各相关病理指标与大体PVTT合并率之间的关系进行分析。结果:肿瘤直径>scm者大体PVTT合并率显著增高(P二0. 003);包膜不完整者大体PVTT的合并率显著升高(P=0.000);组织分化低于工H级的肝癌，其大体PVTT的合并率显著增高(P=0 .009);血清AFP水平)400ug/L的患者其大体PVTT合并率显著高于<400ug/L者(P=0.022)。结论:本组资料显示大体PVTT的发生与肿瘤大小、包膜完整与否，组织分化程度有显著相关性，而与肝癌组织学分型，肿瘤数目，肝硬化的程度和类型无显著相关性。本研究发现血清AFP水平与癌栓的发生似有相关性，但尚需进一步观察加以证实。 二、肝癌合并PVTT患者的手术预后分析 (一)PVTT的术中处理与预后目的:探讨肝癌中不同PVTT合并状况，以及不同的术中处理方法对预后的影响。方法:917例肝癌患者分为大体癌栓组、镜下癌栓组及无癌栓组，术后定期随访，Kaplan一Meier法计算各组1、3年生存率。并进一步将大体癌栓组分为完整切除癌栓组、钳夹吸除癌栓组、未处理组三组，亦分别计算其1、3年生存率。结果:合并大体癌栓组的1、3年生存率为51.5%、19.2%，镜下癌栓组为43.9%、26.7%，无癌栓组为89.7%、42.1%。大体癌栓组中癌栓完整切除组的1、3年生存率为79.0%、21.3%，钳夹吸除癌栓组为39.7%、17.2%，未处理组则均为0。结论:癌栓是影响预后的重要因素，无癌栓组的术后1、3年生存率显著优于镜下癌栓组，镜下癌栓组的1、3年生存率又显著优于大体癌栓组;大体癌栓完整切除组的1年生存率显著优于钳夹吸除癌栓组，未处理组预后最差。 (二)PVTT术后复现及预防性TACE的关系 第二军医大学硕士学位论文目的:探讨大体PVTT经外科清除后的复现时间，以及术后预防性TACE对防止大体PVTT复现的作用。方法:对65例手术清除大体PVTT者的术后癌栓复现状况及TACE治疗情况进行随访观察和分析。结果:随访至2003年6月30日，经随访影像学发现癌栓复现者25例，占38.5%，随访期内复现最早出现于术后第22天，最晚术后3年(1105天)，平均191天。术后2月内癌栓复现9例(36.0%)，半年内复现18例(72.0%)，l年内21例(84.0%)，余4例分别于术后第370天、490天、625?